Блокада бета-адренорецепторов уменьшает симпатически опосредованное учащение сердечного ритма и усиление сократимости миокарда, сопровождающее физическую нагрузку. Благодаря снижению сократимости миокарда бета-адренорецепторы ослабляют вызванное нагрузкой возрастание сердечного выброса и снижают степень повышения артериального давления во время нагрузки. Уменьшение числа сердечных сокращений, сократимости миокарда и артериального давления ведет к уменьшению потребления кислорода миокардом. Уменьшение потребности в кислороде на любом уровне физической активности обусловливает возрастание мощности нагрузок, которые больной может выполнять до достижения критического уровня потребления кислорода, когда вследствие ишемии миокарда возникает приступ стенокардии. Блокада бета-адренорецепторов способствует увеличению объема желудочков, что ведет к повышению потребности миокарда в кислороде.
Применение бета-адреноблокаторов оказывает несомненный антиангинальный эффект, связанный с более рациональным расходованием кислорода миокардом при физических нагрузках. Уменьшение потребности миокарда в кислороде благотворно влияет на ишемизированные зоны миокарда, помогая восстановить баланс между потребностью в кислороде и ограничением его поступления. При практическом использовании бета- адреноблокаторов необходимо учитывать особенности их фармакокинетики, что существенным образом сказывается на продолжительности действия после однократного приема.
В клинической практике применяют следующие бета-адреноблокаторы.
Стенокардия
I. Некардиоселективные (В1 и В2-блокаторы):
• без внутренней симпатикомиметической активности - пропраналол (синонимы: апоприкин, обзидан, индерол); тимолол, соталол;
• с внутренней симпатикомиметической активностью - оксипренолол (синоним: тразинор), альпреполол (синоним: аптин), пиндолол (синоним: вискен).
II. Кардиоселективные (В1-блокаторы):
• без внутренней симпатикомиметической активности - метопролол (синоним: бетанол), атенопол (синоним: тенормин), талинолол (синоним: корданум);
• с внутренней симпатикомиметической активностью: практолол (синоним: эрагдин), ацебутолол (синоним: сентроль).
Все перечисленные препараты оказывают выраженный клинический эффект у больных стенокардией независимо от различий в "тонких" фармакологических свойствах.
Кардиоселективные бета-блокаторы по сравнению с неселективными реже приводят к бронхоспазму, к нарушениям периферического кровообращения, вызывают менее выраженные нарушения кровообращения в ответ на гипогликемию.
Из бета-блокаторов в клинике наибольшее распространение получил пропраналол (синонимы: анаприлин, обзидан, индерол). Начальная доза пропранолола должна быть небольшой: по 10 мг 4 раза в день. Это особенно важно у пожилых и больных с одышкой в анамнезе. Затем дозу повышают до 40 мг в сутки каждые 3 - 4 дня до достижения 160 мг/сут (разделенной на 4 приема).
Большинству больных с тяжелой стенокардией (III-IV функциональные классы) необходим прием бета-адреноблокаторов. Снижение частоты приступов стенокардии у таких больных коррелирует со снижением уровня летальности.
Пропранолол противопоказан при выраженной синусовой брадикардии, атрио-вентрикулярных блокадах любой степени, бронхиальной астме, обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Сочетанное применение нитратов и бета-адреноблокаторов гемодинамически оправдано, если оно позволяет добиваться большего клинического эффекта, чем при раздельном назначении этих препаратов, и проявляется наибольшим увеличением толерантности больных к физическим нагрузкам.
Антиадренергические препараты смешанного типа. По механизму действия и клинической эффективности к бета-адреноблокаторам близок амодарон (синоним: кордарон) - производное бензофурона.
Кордарон обладает сложным механизмом действия. Одним из ведущих компонентов его действия является уменьшение адренергического возбуждения, торможения (но не блокады!) реакции альфа- и бетарецепторов при систематической стимуляции. Кордарон оказывает сосудорасширяющий эффект, приводя к увеличению объема крови, притекающей к миокарду. Он снижает также потребление кислорода миокардом за счет разгрузки сердца вследствие уменьшения числа сердечных сокращений и снижения общего периферического сопротивления.
Кордарон практически не оказывает отрицательного инотропного действия. Важное достоинство препарата - его антиаритмический эффект, основанный на антиадренергическом действии, которое заключается в частичной блокаде альфа- и бета-рецепторов симпатической нервной системы. Другой особенностью кордарона, с которой связано его антиаритмическое действие, является его прямое влияние на изолированные миофибриллы, удлинение фазы реполяризации без воздействия на фазу деполяризации. Этим кордарон отличается от других антиаритмических препаратов. На ЭКГ удлиняется интервал Q-Т, но не изменяются ни волна Р, ни комплекс QRS.
При тахикардии кордарон основное действие оказывает на атриовентрикулярный узел, замедляя проведение импульса через него. Кордарон можно назначать одновременно с сердечными гликозидами, но при этом особенно важен систематический контроль за частотой сердечных сокращений. Важным преимуществом кордарона является его противоаритмическая активность. Препарат показан при синусовой тахикардии, мерцании и трепетании предсердий, наджелудочковой экстрасистолии, "узловой" тахикардии, синдроме WPW, желудочковой экстрасистолии. Препарат противопоказан при синусовой брадикардии, синоатриальной, атриовентрикулярной и трехпучковой блокадах.
Подобно бета-адреноблокаторам, кордарон хорошо сочетается с препаратами депо нитроглицерина и другими нитратами. При этом лечебный эффект выше, чем при раздельном применении препаратов.