Катетеризацию полостей сердца и ангиографию применяют для уточнения степени стеноза или недостаточности и оценки состояния сократимости миокарда, выявления зон акинезии (неподвижности) левого желудочка. При стенокардии выполняют коронарографию для выявления сопутствующих нарушений проходимости коронарных артерий.
При аортальных пороках прогрессирующее увеличение миокарда левого желудочка приводит к относительной коронарной недостаточности, стенокардии, очаговым Рубцовым изменениям миокарда и смерти от острой левожелудочковой недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ
Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз). Выбор метода лечения стеноза левого атриовентрикулярного отверстия определяется тяжестью состояния больных, степенью нарушения кровообращения, стадией развития заболевания.
В I стадии заболевания больной операции не подлежит. Во II стадии проведение операции предотвращает прогрессирование процесса и дает наилучшие результаты. В этой стадии показана катетерная баллонная вальвулопластика левого предсердно-желудочкового клапана. В III стадии оперативное лечение является необходимым, хотя наилучшие сроки для операции уже пропущены; лекарственная терапия дает временный положительный эффект. В IV стадии еще возможно проведение операции, однако риск ее значительно возрастает; лекарственная терапия дает незначительный эффект. В V стадии заболевания проводят лишь симптоматическое лечение.
При отсутствии выраженных фиброзных изменений створок и кальциноза клапана у больных с синусовым ритмом выполняют закрытую митральную комиссуротомию с помощью баллончика, проведенного на катетере в левое атриовентрикулярное отверстие. Катетер с пластиковым баллончиком проводят в левое предсердие путем транссептальной пункции. Диаметр баллончика соответствует нормальному для данного пациента диаметру левого атриовентрикулярного отверстия. Баллончик устанавливают в отверстии и раздувают жидкостью под давлением до 5 атм. Происходит закрытая митральная комиссуротомия. В осложненных случаях показана операция в условиях искусственного кровообращения. Пластическая операция на левом предсердно-желудочковом клапане направлена на восстановление функции створок и подклапанных структур. При выраженных изменениях клапана, обусловленных кальцинозом и сопутствующей регургитацией, выполняют его протезирование.
Недостаточность левого предсердно- желудочкового клапана (митральная недостаточность). Выбор метода лечения при недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана определяется стадией развития болезни. При I стадии хирургическое лечение не проводят. Операция показана преимущественно больным митральной недостаточностью II и III стадии. При IV стадии риск операции высокий, эффект менее стойкий, при V стадии в связи с необратимыми изменениями в сердце и паренхиматозных органах операция противопоказана.
У больных с неосложненными формами недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана и при отсутствии выраженного кальциноза створок, резких изменений подклапанных структур выполняют реконструктивную операцию.
Клапаносохраняющая операция заключается в суживании фиброзного кольца опорным кольцом, укорочении хорд, за счет чего достигают сопоставления створок клапана. При наличии кальциноза и фиброза в области клапана показана замена его протезом. Все операции при недостаточности левого предсердно- желудочкового клапана выполняют в условиях искусственного кровообращения.
Аортальные пороки сердца. Оперативное лечение проводится в основном во II и III стадиях заболевания. В случае изолированного стеноза операция показана при градиенте (перепаде) давления между левым желудочком и аортой, превышающем 30 мм рт. ст., в случае недостаточности клапана аорты - при регургитации (обратном токе крови) II степени.
Операцию производят в условиях искусственного кровообращения. При аортальном стенозе в случае незначительных изменений в створках клапана возможна клапаносохраняющая операция - разделение сращенных створок по комиссурам. При обызвествлении створок, аортальной недостаточности, сочетании стеноза и недостаточности клапана показано его протезирование. В настоящее время используют шаровые и дисковые искусственные клапаны аорты, биологические протезы из аортальных гомо- и гетероклапанов или клапаны, сформированные из перикарда на опорных каркасах. Имплантированные протезы полностью устраняют имеющиеся нарушения внутрисердечного кровообращения и способствуют нормализации работы сердца, уменьшению его размеров.
При аортальных пороках нередко имеются сопутствующие нарушения проходимости венечных артерий, грозящие развитием инфаркта миокарда. Они подлежат хирургической коррекции - одновременному аортокоронарному шунтированию стенозированных венечных артерий.
Хотя неосложненные пороки сердца не влияют на самочувствие и трудоспособность, больной должен придерживаться ряда правил, позволяющих предупредить или, во всяком случае, отсрочить развитие осложнений. Ему следует избегать значительных физических напряжений, так как его сердце и без того постоянно работает с дополнительной нагрузкой. При ревматических пороках вредно загорать: избыточное действие ультрафиолетового облучения нередко вызывает обострение ревматизма. Такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением врача-кардио-ревматолога и в соответствии с его рекомендациями регулярно проходить курсы лекарственной (бициллиновой) профилактики. Им рекомендуют после простудных заболеваний, особенно ангин, в течение 3 дней принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 2 — 3 г в день (если, конечно, нет установленных врачом противопоказаний — таких как гастрит, язва желудка, предрасположенность к кровотечениям и др.). Больным с неревматическими пороками сердца назначают лечение, направленное на борьбу с основным заболеванием.
При появлении сердечной недостаточности необходимо соблюдать более ограниченный двигательный режим. Если она возникла остро в форме сердечной астмы или отеков, врач предписывает постельный режим. Попытки «укрепить» больное сердце какими-либо физическими тренировками ведут к прямо противоположному результату. Единственный вид физических упражнений, рекомендуемый больным с пороками сердца, осложненными сердечной недостаточностью, — это дыхательная гимнастика. Особенно вреден резкий переход от неподвижности или медленного движения к быстрому, например попытка догнать уходящий транспорт. При сердечной недостаточности следует значительно (до 3 г) ограничить содержание в пище поваренной соли.
Лекарственное лечение назначает врач. Применяют три основные группы средств: препараты наперстянки (дигиталис), к которым относятся дигоксин, целанид и многие другие, а также мочегонные и сосудорасширяющие средства. Дигиталис усиливает и несколько урежает сердечные сокращения. Мочегонные средства способствуют удалению из организма излишка воды. Расширение сосудов уменьшает сопротивление, току крови, облегчая тем самым работу сердца.
Хорошо разработано хирургическое лечение пороков сердца. Однако перед больным, а иногда и перед врачом часто возникает вопрос, на какой именно стадии болезни целесообразнее всего обратиться за помощью к хирургам. Как уже говорилось, приобретенные пороки сердца могут не беспокоить больного в течение многих десятилетий. В то же время операция у больного с тяжелой сердечной недостаточностью и нарушениями ритма сердца всегда сопряжена со значительным риском и не гарантирует ожидаемых результатов. Хирургами разработан ряд признаков, позволяющих определить момент, оптимальный для проведения операции.