Основным критерием, определяющим дозу инсулина, является уровень глюкозы в крови. Применяют препараты, различные по длительности действия. Препараты инсулина короткого действия (простой инсулин) необходимы для быстрого устранения острых нарушений обмена веществ (особенно в состоянии прекомы и комы), а также при острых осложнениях, вызванных инфекцией, травмой. Простой инсулин применим при любой форме сахарного диабета, однако кратковременность действия (5 - 6 ч) делает необходимым его введение до 3 - 5 раз в сутки.
При декомпенсации сахарного диабета простой инсулин вводят 4 - 5 раз в сутки. Применение препарата позволяет также определить истинную потребность в инсулине. При постоянном лечении простой инсулин используется вместе с препаратами пролонгированного действия. Кроме инсулина, полученного из поджелудочных желез крупного рогатого скота, применяют также свиной инсулин (суинсулин), актрапид (Дания).
Среди пролонгированных различают препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия.
К препаратам средней продолжительности действия относятся суспензия цинкинсулина аморфного; действие проявляется через 1 - 1,5 ч, максимум через 4 - 6 ч, длительность действия 12 - 16 ч. По действию цинк-инсулин близок к зарубежному препарату Инсулин семиленте, инсулину Б. Начало действия через 1 - 2 ч после введения, максимум - через 4 - 6 ч, длительность действия 10 - 18 ч.
Препараты инсулина длительного действия: протаминцинк-инсулин; начало действия через 6 - 8 ч, максимум - через 14 - 18 ч, длительность действия 20 - 24 ч (при назначении протаминцинк-инсулина необходимо дополнительное введение простого инсулина утром для снижения гипергликемии в дообеденные часы); суспензия инсулин-протамина, начало действия через 60 - 90 мин, максимум - через 8 - 12 ч, длительность действия 20 - 24 ч; суспензия цинк-инсулина кристаллического - начало действия через 6-8 ч, максимум - через 12 - 18 ч, длительность действия 30ч; инсулин-цинк-суспензия - начало действия через 60-90 мин, максимум - через 5 - 7 и 10 - 14 ч, длительность действия – 18 - 24 ч.
В последние годы начат выпуск очищенных, лишенных белковых высокомолекулярных примесей монопиковых или монокомпетентных инсулинов короткого, средней продолжительности и длительного действия. Это: М-инсулин, имеющий такое же начало, максимум и продолжительность действия, как и су-инсулин. Суспензии инсулина семилонг, лонг и ультралонг по параметрам гипогликемизирующего действия соответствуют инсулинам группы цинк-инсулина. Эти препараты инсулина обладают меньшими аллергизирующими свойствами, поэтому значительно реже вызывают аллергические реакции.
Соответствующие зарубежные препараты - актрапид-МС, монотард-МС, рапитард-МС, протафан-МС, ленте-МС, семиленте-МС, ультраленте-МС. За рубежом налажен выпуск препаратов человеческого инсулина (актрапид-КМ, протафан-НМ, монотард-НМ). Эти препараты предпочтительнее назначать только при выявленном сахарном диабете I типа, особенно в детском и юношеском возрасте, при аллергии к инсулину, дистрофии жировой ткани, беременности.
Рассчитать потребность в вводимом извне инсулине бывает очень трудно из-за различной индивидуальной реакции и чувствительности к инсулину в разные периоды заболевания. Для определения потребности в инсулине и получения компенсации вводят инсулин короткого действия 4 - 5 раз в сутки, по достижении компенсации больных переводят на 2-разовую инъекцию инсулинов средней продолжительности или длительного действия в сочетании с инсулином короткого действия. Например, введение инсулина средней продолжительности действия и простого инсулина перед завтраком и ужином либо перед завтраком - средней продолжительности и короткого действия, перед ужином - короткого и сном - средней продолжительности действия; могут быть и другие варианты. Применяя такие режимы введения инсулина, можно соотнести "пики секреции" инсулина с периодами увеличения глюкозы в крови после приема пищи, таким образом, имитировать в определенной степени секрецию инсулина в норме.
Критерий компенсации сахарного диабета I типа: гликемия не должна превышать в течение суток 11 ммоль/л. Необходимо также учитывать отсутствие гипогликемии, признаков декомпенсации, трудоспособность больного, длительность заболевания, наличие сердечно-сосудистых нарушений. Поэтому в каждом конкретном случае к критериям компенсации необходим индивидуальный подход.
Завышение доз инсулина, стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии, особенно при применении одной инъекции инсулина суточного действия, может привести к развитию у больного синдрома хронической передозировки инсулина (синдрома Со-моджи).
Вечернее и ночное снижение глюкозы в крови (максимум действия инсулинов суточного действия) вызывает реактивное увеличение глюкозы в крови, которая и фиксируется при определении уровня сахара натощак. Это может побудить врача увеличить дозу инсулина и привести к еще более выраженным колебаниям уровня глюкозы в крови (тем самым усилить неустойчивость течения заболевания).
Диагностика синдрома хронической передозировки инсулина основывается на анализе самочувствия больного и колебаний гликемии и глюкозурии в течение суток. В этих случаях необходимо постепенно снизить дозу инсулина: больной переводится на 4 - 5-разовое введение инсулина короткого действия, а затем на 2-разовое введение инсулинов короткого и средней продолжительности действия.
При лечении препаратами инсулина может развиться гипогликемия - состояние, обусловленное резким снижением уровня глюкозы в крови. Провоцирующими моментами являются: нарушение диеты и режима питания, передозировка инсулина, тяжелая физическая нагрузка. Симптомы: резкая слабость, потливость, чувство голода, возбуждение, дрожание рук, головокружение, немотивированные поступки. Если не дать больному легкоусвояемых углеводов, то возникают судороги, утрачивается сознание - развивается гипогликемическая кома.
Особенно опасны гипогликемии у больных пожилого и старческого возраста из-за возможности развития ишемии миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Частые гипогликемии способствуют прогрессированию сосудистых осложнений. Тяжелые и длительные гипогликемии могут привести к необратимым дегенеративным изменениям в центральной нервной системе.
Другое осложнение инсулинотерапии - аллергические реакции: местная (покраснение, уплотнение и зуд кожи в месте введения инсулина) или общая, которая проявляется слабостью, высыпанием на коже (крапивница), распространенным зудом, повышением температуры, редко может развиться анафилактический шок. Инсулино- резистентность - большая потребность в инсулине для достижения компенсации. Считается, что доза инсулина у больных сахарным диабетом должна составлять около 0,6 - 0,8 ЕД/кг. Инсулинорезистентность в большинстве случаев развивается в результате действия негормональных и гормональных антагонистов инсулина.
Различают 3 степени инсулинорезистентности: легкую (суточная потребность в инсулине не более 80 - 120 ЕД), средней тяжести (суточная потребность 120 – 200 ЕД) и тяжелую (суточная потребность более 200 ЕД инсулина).
В местах инъекции инсулина могут развиваться дистрофии жировой ткани (гипертрофическая или атрофическая). В основе лежат иммунные процессы, приводящие к разрушению подкожной клетчатки. Их развитие не зависит от дозы вводимого инсулина, компенсации или декомпенсации диабета. Инсулиновые отеки являются редким осложнением и наблюдаются при декомпенсации сахарного диабета.
Лечение осложнений сахарного диабета. При возникновении кетоацидоза назначают дробное введение простого инсулина (дозировка индивидуальная), в рационе ограничивают жиры (до 20 - 30 г), увеличивают количество легкоусвояемых углеводов (300 - 400 г/сут и более), назначают витамины С, группы В, кокарбоксипазу, щелочное питье, ксилит. При прекоматозном состоянии необходима срочная госпитализация, отменяют препараты инсулина продленного действия, дробно вводят п/к простой инсулин (в 4 - 5 инъекциях). Начальная доза обычно не превышает 20 ЕД, последующие введения дозируют с учетом динамики клинической картины и уровня глюкозы в крови.
Рекомендуются щелочное питье, ксилит.
Одновременно с введением первой дозы инсулина начинают капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия (1,5 - 2 л в течение 2 - 3 ч). Лечение кетоацидотической комы проводят в стационаре. Мероприятия направлены на компенсацию углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обмена и предупреждение вторичных осложнений. В настоящее время получил признание метод лечения небольшими дозами инсулина, вводимого внутривенно, - режим малых доз инсулина. Это обеспечивает высокий стабильный уровень инсулина в крови, уменьшает его количество, необходимое для устранения коматозного состояния, способствует плавному снижению гликемии, более быстрой ликвидации кетоза, уменьшает возможность развития гипогликемии. Начальная доза зависит от тяжести состояния, уровня глюкозы в крови и кетоновых тел в моче.