Варикозное расширение вен нижних конечностей - это расширение поверхностных вен, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Первичное варикозное расширение связано со слабостью или функциональными нарушениями венозной стенки.
ЭТИОЛОГИЯ
Способствуют развитию заболевания беременность, ожирение, длительное пребывание, в положении стоя, врожденная слабость соединительной ткани, ношение чулок с тугими резинками. Вторичное варикозное расширение возникает в результате нарушения венозного оттока, например при посттромбофлебитическом синдроме, несостоятельности клапанов глубоких вен, опухолях и травмах.
ПАТОГЕНЕЗ
Ток венозной крови к сердцу обеспечивается сокращением мышц голени и бедра (мышечная помпа) и пульсацией артерий. При сокращении мышц голени и бедра происходит сдавление глубоких вен конечности, и кровь из них поступает в проксимальные (удаленные от туловища) отделы конечностей и вены таза. Функционирующие клапаны коммуникантных вен не позволяют крови проникать в поверхностную венозную систему.
При расслаблении мышц при условии состоятельности клапанов глубоких вен возврата крови из вен таза не происходит, в глубокие вены поступает кровь из поверхностной системы через вены и из системы мышц голени. При варикозном расширении повышение давления в венах приводит к недостаточности клапанов коммуникантных вен. В результате этого при мышечных сокращениях кровь под большим давлением поступает из глубокой системы в поверхностную.
Возникает местная венозная гипертензия, более выраженная в нижней трети голени, где коммуникантные вены наиболее мощные. Повышение давления в поверхностных венах приводит к их расширению. В то же время повышение давления в венозном отделе микроциркуляции приводит к появлению отеков и выходу эритроцитов из сосудов (при длительном повышении давления возникает пигментация кожи), а также открытию артериовенозных сбросов. Это вызывает значительное снижение кровотока в капиллярах, кислородную недостаточность тканей и возникновение язв.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Варикозная болезнь — частое заболевание сосудов нижних конечностей, проявляющееся извилистым или узловым расширением подкожных вен. Один из основных факторов развития варикозной болезни — наследственная слабость соединительной ткали стенок и клапанов вен, а также гормонально-эндокринные нарушения и сдвиги. Расширению вен у таких людей способствуют тяжелая физическая работа, стоя, хронические запоры, беременность и другие факторы.
В начальном периоде заболевания пациенты чаще предъявляют жалобы на косметические дефекты. Однако с течением времени появляются отечность голени и тыла стопы, повышенная утомляемость, тяжесть, тупые ноющие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах по ночам. Указанные жалобы сильнее выражены при стоянии, уменьшаются при ходьбе и исчезают и горизонтальном положении. Боли в ногах никогда не бывают интенсивными, мучительными. После отдыха все неприятные ощущения исчезают. У многих женщин отеки ног усиливаются во время беременности, перед менструацией и во время нее, а варикозные узлы увеличиваются, вызывая боль и чувство усталости. Появившиеся во время беременности варикозные вены после родов не исчезают, а прогрессивно расширяются с каждой последующей беременностью.
Извилистые, просвечивающие через кожу и выступающие над ней стволы и конгломераты варикозных вен при поднятии нижней конечности выше горизонтального уровня спадают и исчезают. При декомпенсации варикозной болезни боли и отеки нарастают, появляются зуд кожи, сухая или влажная экзема. Кожа нижних отделов голени становится темно-коричневой, блестящей, легкоранимой, перестает собираться в складку. В дальнейшем в нижней трети голени открываются трофические язвы, которые часто не заживают месяцами, достигая больших размеров. Частым осложнением варикозной болезни нижних конечностей является тромбофлебит, который может поражать как подкожные варикозные вены, так и глубокие вены голени.
Основным методом лечения варикозной болезни является хирургическое вмешательство, при котором удаляют измененные подкожные вены, что восстанавливает венозный кровоток. К сожалению, больные до появления отеков, язв и других осложнений варикозной болезни часто отказываются от операции. Однако необходимо помнить, что консервативное лечение дает только временное улучшение и не приводит к выздоровлению. Во время беременности показано консервативное лечение (бинтование конечностей эластичным бинтом, рациональный режим, местное применение желе троксевазина) и наблюдение у хирурга. В пожилом и старческом возрасте, при тяжелых сопутствующих заболеваниях лечение также консервативное.
При варикозной болезни следует избегать продолжительного стояния на ногах, тяжелой физической работы, поднятия тяжестей, работы в горячих и влажных помещениях, длительных спортивных тренировок. Полезны частые 5 — 10-минутные перерывы в работе, во время которых лучше прилечь, а ноги поднять в горизонтальное или возвышенное положение и слегка массировать их по направлению от стоп к бедрам. Категорически запрещается носить перетягивающие бедра чулки, резинки на бедрах, высокие каблуки. Необходимо лечить сопутствующие заболевания суставов, костей и мышц, нарушающие нормальную функцию конечности. Питание должно быть умеренным, полноценным, богатым витаминами и микроэлементами, ограничивают прием жидкости и соли. Следует бороться с ожирением, так как оно ухудшает условия кровообращения, в том числе и в нижних конечностях. Положительное влияние оказывают классический и подводный массаж, магнитотерапия. По назначению врача принимают лекарственные средства, улучшающие кровообращение и тонизирующие венозную стенку (троксевазин, эскузан, анавенол, витамин В1 , трентал и др.). На кожу нижних конечностей наносят гепариновую мазь, гепароид, желе троксевазина. При наличии экземы и дерматита запрещается мыть ноги мочалкой с мылом, носить синтетические чулки и носки, употреблять раздражающую пишу (горчица, уксус, шоколад и др.) и алкогольные напитки. Лечение дерматита осуществляет хирург совместно с дерматологом.
Основной симптом в начале заболевания - варикозное расширение вен; при компенсации венозного кровообращения других жалоб может и не быть.
По мере прогрессирования заболевания появляются утомляемость, чувство тяжести в ногах, распирание, судороги в икроножных мышцах, особенно к вечеру, а иногда и по ночам. Отмечается нарушение кожной чувствительности. Отеки обычно возникают к вечеру, особенно после длительного стояния; после ночного отдыха отеки полностью исчезают. Со временем наряду с прогрессированием варикозного расширения вен появляются нарушения питания кожного покрова, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: пигментация, воспаление кожи; затем развивается трофическая язва, плохо поддающаяся лечению.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Диагноз ставят на основании жалоб, характерного течения заболевания, осмотра конечности и проведения функциональных проб. Цель функционального исследования - исключить вторичный варикоз, выявить несостоятельность клапанного аппарата большой подкожной вены, определить функциональное состояние коммуникантных вен, определить проходимость глубокой венозной системы.
О состоянии клапанного аппарата поверхностной системы можно судить по пробам Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.
Симптом Троянова-Тренделенбурга: больной, находящийся в горизонтальном положении, поднимает больную ногу. После запустевания поверхностной венозной системы хирург передавливает большую подкожную вену у места впадения ее в глубокую. Больной встает. Если венозный клапан не функционирует, после отпускания руки отмечается выраженная обратная волна крови.
Симптом Гаккенбруха: в вертикальном положении больного хирург кладет руку на варикозные узлы и просит больного покашлять - при несостоятельности клапанов рука ощущает толчок крови.
Состояние коммуникантных вен и их клапанов оценивают с помощью пробы Пратта и трехжгутовой пробы Шейниса.
Проба Пратта: больной лежит; после опорожнения поверхностных вен больному накладывают эластический бинт на голень и нижнюю треть бедра. Ниже пупартовой связки (на 5 - 6 см выше уже наложенного тура бинтов) накладывают тур второго эластического бинта. Больной встает. Отпуская тур первого бинта, сразу накладывают тур второго, расстояние между бинтами остается постоянным (5 - 6 см). На месте локализации коммуникантных вен с нефункционирующими клапанами после снятия слоя первого бинта сразу появляются варикозно расширенные вены.
Трехжгутовая проба Шейниса производится почти аналогично, но с тремя жгутами, уровень наложения которых можно менять. После вставания больного зона нефункционирующих клапанов коммуникантных вен определяется по появлению варикозных узлов.
Локализацию коммуникантных вен можно определить прощупыванием. Если клапаны не способны функционировать, коммуникантная вена расширена и растягивает поверхностную оболочку, в которой иногда удается обнаружить дефект. Проходимость глубоких вен определяют с помощью пробы Дельбе-Пертеса: больному в вертикальном положении накладывают на бедро жгут, после чего больной ходит на месте в течение 30 с. При проходимости глубоких вен отмечается спадение или уменьшение напряжения варикозных узлов. При клиническом и функциональном исследовании даже у опытных специалистов возможна ошибочная диагностика проходимости глубоких вен (почти 15%). Поэтому при сомнениях в проходимости глубоких вен, особенно наличии нарушений питания тканей, показана флебография.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения варикозного расширения вен: острый тромбофлебит, разрыв варикозного узла с кровотечением, хроническая венозная недостаточность с развитием трофических язв.
Стадии варикозного расширения вен:
I стадия - жалоб нет, только косметические нарушения;
II стадия - чувство тяжести, распирания, судороги по ночам, нарушение кожной чувствительности;
III стадия - отеки, чувство распирания, пигментация;
IV стадия - образование язв.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Консервативное лечение заключается в ношении эластических чулок или бинтов. Оно показано при варикозном расширении вен у беременных, поскольку после родов оно может исчезнуть или уменьшиться. Консервативное лечение проводят также при отказе больного от операции. По показаниям к нему можно добавить препараты, улучшающие микроциркуляцию (венорутон), повышающие прочность капилляров (витамин С), дезагреганты (препараты салициловой кислоты), мочегонные средства.
Тонизирующе действуют на вены ванны в прохладной (лучше морской) воде. Благотворное влияние оказывают ножные ванны из сушеницы. Для этого 100 г травы заливают 5 л кипятка, настаивают 8 — 10 ч. Продолжительность ванны 20 — 30 мин, температура воды — 32 — 35 °С. Настой сушеншы также применяют внутрь по половине стакана 2 — 3 раза в день. Для этого 20 г измельченной травы заливают 2 стаканами кипятка, кипятят 5 мин, настаивают 2 ч и отцеживают. Полезно санаторно-курортное лечение.
При варикозной болезни очень важно носить эластичные чулки и бинты. При бинтовании конечности варикозные вены сдавливаются, что предотвращает застой венозной крови в них. Конечность бинтуют утром, не вставая с кровати, от стопы до верхней трети бедра, с одинаковым натяжением, избегая морщин и ненужных перегибов. Эластичные чулки носить удобнее, но нелегко подобрать нужный размер. Кроме того, они быстро растягиваются и становятся непригодными. На ночь эластичные чулки и бинты снимают. Стирать их можно только детским мылом, чтобы избежать раздражения кожи. Постоянное ношение бинтов (чулок) препятствует прогрессированию заболевания. Лечение трофических расстройств (язв) осуществляется хирургом в специализированном стационаре.
Сохраняет свою популярность у больных склерозирующая терапия расширенных подкожных вен. Этот метод основан на введении в просвет вен препаратов, вызывающих асептическое воспаление, рубцевание и облитерацию вены. Метод эффективен в начальной стадии заболевания при небольших, отдельных варикозных узлах и мелких стволах или после оперативного лечения, когда склерозируются небольшие оставшиеся венозные ветви. Во всех других случаях метод малоэффективен. Более того, в процессе склеротерапии возможны осложнения.
Склеротерапия в качестве самостоятельного метода лечения применяется редко, так как часто дает рецидив заболевания. Проведение склеротерапии показано для блокады боковых ветвей подкожной вены, а также при сетчатых формах варикоза.
Осложнения склеротерапии: тромбофлебит глубоких вен конечности, омертвение кожи и подкожной клетчатки после околовенозного введения препарата.
Оперативное лечение заключается в перевязке большой подкожной вены у места впадения ее в глубокую (операция Троянова-Тренделенбурга), иссечении варикозно расширенных вен и перевязке нефункционирующих коммуникантных вен. После операции в течение 4 - 6 недель производят бинтование конечности эластическим бинтом. При частичном варикозном расширении вен допустимо частичное удаление вен.
В послеоперационном периоде обязательно эластичное бинтование конечности в течение минимум полугода, диспансерное наблюдение у хирурга-флеболога.
Прогноз благоприятный.