Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, выявляемым при объективном и рентгенологическом обследовании; с выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.
Большинство зарубежных пульмонологических школ характеризуют пневмонию как "острое респираторное заболевание с фокальными признаками и рентгенологически установленным затемнением, которое ранее отсутствовало, и нет других известных причин для его появления". В отечественной практической пульмонологии допускается постановка диагноза "пневмония" без характерных рентгенологических изменений ("рентгеннегативная пневмония") на основании явных клинических проявлений болезни.
Заболеваемость острой пневмонией остается высокой: в группе неспецифических заболеваний легких на ее долю приходится 29,3% случаев, а в структуре общей заболеваемости она составляет в среднем 0,33%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Классификация предусматривает разделение пневмоний.
По этиологии (по фактору возникновения):
• бактериальные (с указанием возбудителя);
• вирусные;
• микоплазменные и риккетсиозные;
• аллергические;
• обусловленные физическими и химическими факторами;
• смешанные;
• неуточненной этиологии.
По патогенезу (по механизму развития):
• первичная;
• вторичная.
По морфологическим признакам:
• крупозная (долевая, фибринозная);
• очаговая (дольковая, бронхопневмония). По течению:
• остротекущая;
• затяжная.
Клинически значимым является подразделение пневмонии на внебольничную и нозокомиольную (госпитальную, внутрибольничную). Такое деление пневмоний никак не связано с тяжестью их течения. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.
К настоящему времени известно большое число возбудителей пневмонии: бактерии, вирусы, риккетсии, грибы, микоплазма, легионелла, хламидии, простейшие.
Пневмококк остается наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии. Микоплазмы и хламидии часто встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20 - 30%), а их роль в возникновении заболевания у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1 - 3%). Легионелла - редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. Гемофилльная палочка чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. Кишечная палочка и клебсиелла пневмонии (реже другие представители семейства Энтеробактерий) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (золотистый стафилококк) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом.
Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония - пневмония, которая развивается у пациента не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации.
В возникновении нозокомиальной пневмонии преобладает грамотрицательная микрофлора семейства Энтеробактериацее - Псевдомонас аэрогиноза (синегнойная палочка).
Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии - вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП), связанный с длительностью пребывания пациента на искусственной вентиляции легких. При так называемой ранней ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на искусственной вентиляции легких) наиболее вероятными возбудителями являются стрептококк, гемофильная палочка и золотистый стафилококк и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней ВАП (более 4 дней нахождения на искусственной вентиляции легких) ассоциируется с синегнойной палочкой, ацинетобактер, представителями семейства Энтеробактерий.
Микоплазменные и вирусные пневмонии характеризуются преимущественно интерстициальными изменениями, когда отмечаются отек и инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеолярных и межлобулярных перегородках, перибронхиальной и периваскулярной ткани. Эти изменения вряд ли можно отнести к понятию "пневмония", так как они не являются процессом в респираторном отделе легких.
Предрасполагающими факторами к развитию пневмонии являются острые и хронические заболевания органов дыхания, сердца (застойная сердечная недостаточность), почек, желудочно-кишечного тракта; различные варианты иммунного дисбаланса, переохлаждение, стрессы, курение, алкоголизм, наркомания, травмы грудной клетки. Кроме вышеназванных, к факторам риска развития пневмонии относят возраст (дети, пожилые люди), контакт с птицами, грызунами, другими животными; профессиональные факторы (частые переезды поездом, пребывание в гостиницах и др.).
Фактору возраста принадлежит особая роль вследствие высокой летальности при пневмониях (около 10% при пневмококковой и 70% - при пневмониях, вызванных грамнегативной флорой) у пожилых людей. Сопутствующие заболевания, встречающиеся у большинства больных старше 60 лет (например, хронический бронхит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) влияют на тяжесть течения пневмонии и возможности фармакологической коррекции. Наиболее агрессивным фактором риска является длительное курение, сопровождающееся формированием мукоцилиарной недостаточности и колонизацией болезнетворной микрофлоры в воздухоносных путях.
По механизму развития выделяют первичную (бронхогенную) и вторичную (метастатическую) пневмонию. При бронхогенном распространении инфекции процесс в легких носит преимущественно односторонний характер с полисегментарным поражением легких, быстрым слиянием очагов инфильтрации, частыми плевральными осложнениями (пневмоторакс, пиопневмоторакс). Процесс носит, как правило, односторонний характер, локализуется вокруг бронхов и отчетливо связан с ними (панбронхит с обширным поражением бронхов, лейкоцитарной инфильтрацией и разрушением стенок).
Развитие пневмонии находится в прямой зависимости от состояния макроорганизма (в первую очередь его иммунологической реактивности) и агрессивных свойств микробного возбудителя.
С этих позиций крупозная пневмония рассматривается как результат гиперергической реакции, а очаговая - как проявление нормо- или гиперергических реакций макроорганизма на инфекционный агент. Есть и другая точка зрения, согласно которой крупозная пневмония вызывается более патогенными штаммами пневмококков.
Микроорганизмы могут попадать в легкие различными путями: бронхогенным (через бронхи), гематогенным и лимфогенным (из крови и лимфы). Гематогенное поступление имеет место при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а лимфогенное - при ранениях грудной клетки. Но основной путь поступления инфекции - бронхогенный (ингаляционный и аспирационный). Естественно, что при этом велико значение состояния дыхательных путей. Нарушение их ведет к обтурации бронхиального дерева и способствует развитию инфекционного процесса в респираторных отделах. Уменьшению активности защитных факторов системы дыхания способствует курение и вдыхание токсических или раздражающих веществ, нарушение кровообращения при сердечно-сосудистых заболеваниях, хронические истощающие заболевания (алкоголизм, сахарный диабет и др.). Предрасполагающими к развитию острой пневмонии факторами могут быть переохлаждение, физическое и психическое перенапряжение.
При крупозной пневмонии возбудители заболевания попадают непосредственно в альвеолы, оказывая на них резкое токсическое действие. В результате местного раздражения развивается серозный воспалительный отек с усиленным размножением микроорганизмов, располагающихся по периферии отека. Процесс распространяется путем расплывания отечной жидкости из пораженных альвеол в соседние межальвеолярные поры Кона. Характерной является быстрота образования выпота, большое содержание в нем фибрина, что значительно затрудняет фагоцитоз (поглощение и переваривание) нейтрофилами и обеспечивает массивность поражения легочной ткани (как минимум - сегмент, нередко - целая доля легкого). Для крупозной пневмонии характерно малое поражение бронхов, которые остаются проходимыми.
При очаговой пневмонии в зоне воспаления под действием микробного экзотоксина происходит быстрое образование очага некроза и ограничение участка воспаления от окружающей ткани. В большинстве случаев начальный воспалительный процесс развивается в бронхах. Очаги имеют небольшие размеры, занимая ацинус или дольку, но иногда сливаются, образуя более крупные очаги, и могут захватывать целую долю.
Острая пневмония нередко бывает самостоятельным заболеванием - первичная пневмония, но еще чаще как осложнение других патологических процессов (заболевания сердечно-сосудистой системы, опухоли, инфекционные болезни, травмы, бронхолегочные болезни, хронический бронхит, бронхиальная астма и др.) - вторичная пневмония.
Пневмония рассматривается как затяжная, если нормализация клинических и рентгенологических показателей затягивается более чем на 4 недели. Причины затяжного течения пневмонии различны.
Наиболее частые из них:
• несвоевременно начатое и (или) неадекватное лечение, что может быть обусловлено поздним обращением больного за медицинской помощью, неверной диагностикой, непереносимостью лекарственных препаратов, ранним прекращением антибактериальной терапии, недостаточным использованием всего арсенала лечебных мероприятий (в том числе методов немедикаментозного лечения);
• наличие хронических заболеваний органов дыхания (особенно обструктивных);
• хронические заболевания других органов и систем;
• различные хронические интоксикации (в том числе производственные).
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Воспаление легких (пневмония) — заболевание, в подавляющем большинстве случаев вызываемое микробами и вирусами, хотя исключительно редко встречаются и так называемые асептические пневмонии, при которых обнаружить возбудителя не удается.
Различают острую и хроническую пневмонию. Острым воспалением может быть охвачено все легкое, его доля (правое легкое состоит из двух, а левое из трех долей) либо большее или меньшее число долек (так называют мелкую анатомическую единицу легких, состоящую из нескольких тысяч легочных пузырьков — альвеол). Первую форму называют долевой, или крупозной, пневмонией, вторую — очаговой, или дольковой. При острых пневмониях страдают главным образом альвеолы, хотя патологический процесс поражает в той или иной степени все легочные ткани. При хронической пневмонии поражается преимущественно соединительнотканный «скелет» легких (строма, или интерстиций). в связи с чем ее часто называют хронической интерстициальной пневмонией.
Пневмонии относятся к широко распространенным заболеваниям. Их частота, особенно в промышленных регионах, постоянно повышается, что, скорее всего, связано с увеличивающейся загрязненностью атмосферы.
Острая пневмония
Клиническая картина острой пневмонии складывается из общих симптомов, не зависящих от причинной структуры болезни, и клинических проявлений, определяемых характером возбудителя.
Общие клинические проявления выражаются рядом синдромов:
• интоксикационный: слабость, повышенная утомляемость, головные и мышечные боли, снижение аппетита и др.;
• воспалительных изменений: повышение температуры с чувством жара или ознобами, кашель с мокротой, признаки инфильтративных изменений в легких (перкуторные (при простукивании), аускультативные (при прослушивании), рентгенологические, лабораторные);
• вовлечения других органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, почек и др.).
Основными клиническими проявлениями пневмонии являются кашель с мокротой, боль в грудной клетке, одышка и лихорадка; у пожилых больных возможны расстройства сознания, бред. При перкуссии (простукивании) легких выявляются локальная болезненность и укорочение звука. Прослушивание позволяет выслушать крепитацию, сухие и влажные хрипы, а также изменение характера дыхания (ослабленное, везикулярное, бронхиальное). Рентгенологическое исследование определяет инфильтративные изменения в легочной ткани.
Клинические варианты острой пневмонии во многом определяются видом возбудителя.
Крупозная пневмония
Крупозная пневмония - "классическая форма" острой пневмонии. Она характеризуется поражением доли или даже целого легкого с обязательным вовлечением в процесс плевры (плевропневмония). Вызывается пневмококками I, II, III типов, значительно реже - палочкой Фридлендера, капсульной формой кишечной палочки.
Заболевание начинается остро (больной может указать час начала болезни) с потрясающего озноба, повышения температуры до 39 - 40°С. Почти одновременно с этим появляется боль в грудной клетке, связанная с дыханием, а потом и с кашлем. Кашель присоединяется позднее (в течение дня), сначала сухой или с трудно отделяемой вязкой мокротой, у части больных (1 из 5 - 7 больных) мокрота может принимать характер "ржавой". Длительность отделения такой мокроты обычно не превышает 4 - 6 дней.
При осмотре - состояние тяжелое, одышка в покое, лихорадочный румянец щек, более выраженный на стороне поражения, синюшность носогубного треугольника, герпетические высыпания на губах и крыльях носа. Отмечается отставание при дыхании пораженной стороны, иногда больные принимают вынужденное положение на больном боку с приподнятым головным концом. Отставание в дыхании на стороне поражения связано с вовлечением в процесс плевры.