Предсердная пароксизмальная тахикардия характеризуется строгой ритмичностью, наличием на ЭКГ неизмененных желудочковых комплексов, перед которыми может быть заметен слегка деформированный зубец Р. Нередко предсердная тахикардия сопровождается нарушением предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, чаще - правой ножки пучка Гиса. Предсердно-желудочковая тахикардия отличается наличием отрицательного зубца Р, который может располагаться возле комплекса QRST или (чаще) накладываться на него. Ритм строго регулярный. Возможны нарушения внутри-желудочковой проводимости. Различить по ЭКГ предсердную и предсердно-желудочковую тахикардии не всегда возможно. Иногда у таких больных вне пароксизма на ЭКГ регистрируются экстрасистолы, возникающие на том же уровне.
Желудочковая тахикардия характеризуется значительной деформацией комплекса QRST. Предсердия могут возбуждаться независимо от желудочков, в правильном ритме, но зубец Р трудно различим. Форма и амплитуда комплекса QRST и контур изоэлектрической линии слегка меняются от цикла к циклу, ритм обычно не является строго правильным. Эти особенности отличают желудочковую тахикардию от наджелудочковой с блокадой ножки пучка Гиса. Иногда в течение нескольких дней после пароксизма тахикардии на ЭКГ регистрируются отрицательные зубцы Т, реже со смещением сегмента ST - изменения, обозначаемые как посттахикардиальный синдром. Такие больные нуждаются в наблюдении и исключении у них мелкоочагового инфаркта миокарда.
Пароксизм тахикардии обычно ощущается как приступ сердцебиения с отчетливым началом и окончанием продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней. Наджелудочковые тахикардии нередко сопровождаются другими проявлениями вегетативной дисфункции - потливостью, обильным мочеиспусканием в конце приступа, усилением перистальтики кишечника, небольшим повышением температуры тела. Затянувшиеся приступы могут сопровождаться слабостью, обмороками, неприятными ощущениями в области сердца, а при наличии заболевания сердца - стенокардией, появлением или нарастанием сердечной недостаточности. Общей для разных видов наджелудочковой тахикардии является возможность хотя бы временной нормализации ритма при массаже области каротидного синуса. Желудочковая тахикардия наблюдается реже и почти всегда связана с заболеванием сердца. Она не отвечает на массаж каротидного синуса и чаще приводит к нарушению кровоснабжения органов и сердечной недостаточности. Желудочковая тахикардия, особенно в остром периоде инфаркта миокарда, может быть предвестником мерцания желудочков.
ЛЕЧЕНИЕ
Эктопический предсердный ритм (непароксизмальная предсердная тахикардия)
Лечение направлено в первую очередь на устранение основного патологического процесса (ревматизм, миокардит и др.). Не менее важна и коррекция обменных нарушений – назначение (или отмена) препаратов калия, противоболевых (при ишемической болезни сердца) и противовоспалительных средств. При явлениях интоксикации сердечными гликозидами необходима срочная их отмена, так как возможна фибрилляция (трепетание) желудочков. Синусовая тахикардия, не нарушающая кровообращение и хорошо переносимая субъективно, медикаментозной терапии не требует. Запрещается назначать симпатомиметики; противопоказаны возбуждающие напитки (крепкий чай, кофе, алкоголь), острая пища. При неврогенной тахикардии назначают седативные средства (седуксен, мепробамат и др.). При гиперкинетическом синдроме хороший эффект дают бета-блокаторы. При сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды. В случае непароксизмальной узловой тахикардии отменяют сердечные гликозиды и назначают препараты калия в оптимальной дозе. Однако лечение главным образом должно быть направлено на основной патологический процесс.
Во время приступа необходимо прекратить нагрузку, важно успокоить больного, использовать, если необходимо, седативные средства. Надо исключить сравнительно редкие особые ситуации, когда пароксизм тахикардии связан с интоксикацией сердечными гликозидами или со слабостью синусового узла; таких больных следует сразу госпитализировать в кардиологическое отделение. При наджелудочковой тахикардии в первые минуты приступа необходимы стимуляция блуждающего нерва - энергичный массаж области каротидного синуса попеременно справа и слева, вызывание рвотных движений, давление на брюшной пресс или глазные яблоки. Иногда приступ прекращается задержкой дыхания, натуживанием, определенным поворотом головы и другими приемами. Из медикаментозных средств назначают 40 - 60 мг пропранолола, внутривенное введение верапамила (2 - 4 мл 0,25 %-ного раствора), новокаинамид – 5 - 10 мл 10 %-ного раствора. Эти препараты надо вводить медленно, в течение нескольких минут, постоянно контролируя артериальное давление. У некоторых больных эффективен дигоксин, вводимый внутривенно (если больной не получал сердечные гликозиды в ближайшие дни перед приступом).
Лечение желудочковой тахикардии следует проводить в стационаре. Наиболее эффективно внутривенное введение лидокаина по 75 мг внутривенно с повторным введением по 50 мг каждые 5-10 мин под контролем ЭКГ и артериального давления (общая доза – 200 - 300 мг). Как при наджелудочковой, так и при желудочковой тахикардии эффективным может оказаться прием 50 - 75 мг этацизина (суточная доза – 75 - 250 мг), при желудочковой тахикардии эффективен этимозин в дозе 100 - 200 мг (суточная доза – 1400 - 1200 мг). При тяжелом состоянии больного, связанном с тахикардией, нельзя откладывать электроимпульсное лечение.
После пароксизма тахикардии показан прием противоаритмических средств в малых дозах для профилактики рецидива; лучше для этого применять внутрь препарат, который снял пароксизм.
Обнадеживающие результаты получены при оперативном лечении - иссечении эктопического очага или рассечении проводящих путей при их патологии.