Грыжа — заболевание, при котором происходит выпячивание внутренних органов (чаще органов брюшной полости) через различные естественные или искусственные отверстия брюшной стенки или таза.
Различают наружные и внутренние грыжи живота.
Наружные грыжи живота - это выхождение внутренних органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины через естественные и приобретенные дефекты мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки.
От наружных грыж живота следует отличать эвентрацию и выпадение (пролапс) внутренних органов. Эвентрация - это выхождение внутренних органов через дефект в брюшной стенке и париетальном листке брюшины. Эвентрация обычно связана с острой травмой в брюшной стенке и наиболее часто возникает после ранений, травм и оперативных вмешательств. Выпадением (пролапсом) называют выпячивание наружу отдельных внутренних органов или их частей через естественные отверстия путем выворота наружу их внутренней стенки (выпадения влагалища, матки, прямой кишки).
Внутренние грыжи живота - это выпячивание органов брюшной полости в различные складки и карманы брюшины, брыжейки кишки, а также в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы. Внутренние грыжи живота относятся к редким видам патологии. В ряде случаев они могут явиться причиной развития кишечной непроходимости и, как правило, распознаются во время оперативного вмешательства.
Наружные грыжи живота являются одними из самых частых хирургических заболеваний. Среди заболеваний, подлежащих хирургическому лечению, они составляют 8 - 20 %, или около 3 - 4% всего населения имеют брюшные грыжи. У мужчин наружные грыжи живота встречаются чаще, чем у женщин. Однако это преобладание не столь велико, как считалось раньше, и по материалам современных статистических исследований составляет 1,12 - 1,3 раза. У мужчин чаще развиваются паховые грыжи, другие локализации наружных грыж живота встречаются преимущественно у женщин. Грыжи живота наблюдаются в любом возрасте, но наибольшая частота заболеваемости отмечается в дошкольном возрасте и после 50 лет. Около 40% заболевает в наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет.
Грыжи бедренные - это грыжи, которые выходят под паховой связкой в области бедренного треугольника, ограниченного сверху пупартовой связкой, медиально-длинной приводящей мышцей бедра, латерально-портняжной мышцей. Подавляющее большинство бедренных грыж выходят через бедренный канал. По частоте образования они составляют 5 - 6% от всех грыж живота и встречаются преимущественно у женщин.
Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков трех пар широких мышц живота. Она тянется от мечевидного отростка грудины до симфиза, более широкая над пупком. В белой линии живота имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы, связывающие предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ
Возникновение грыж живота является сложным патологическим процессом, который происходит в результате взаимодействия целого ряда причинных факторов и патогенетических механизмов.
Основным условием возникновения грыж живота следует считать длительно существующее несоответствие между силой внутрибрюшного давления и сопротивлением ему определенных участков брюшной стенки. Под влиянием часто повторяющегося значительного повышения внутрибрюшного давления в этих местах возникает растяжение тканей и образуются грыжевые ворота, происходит расслабление париетального листка брюшины и его выпячивание - соответственно расположению грыжевых ворот формируется воронка, которая с наружной стороны представляет выпячивание париетальной брюшины и в последующем преобразуется в грыжевой мешок - элемент наружной грыжи передней брюшной стенки.
Причины, способствующие образованию грыж, можно разделить на местные и общие.
Местные причины, предрасполагающие к возникновению наружных грыж живота, связаны с анатомическими особенностями строения брюшной стенки, особенно в "слабых" ее местах. К таким местам, или "грыжевым точкам", брюшной стенки относятся следующие: зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, апоневроз белой линии живота, пупочная область, зоны спигиевой линии, треугольника Пти, четырехугольники Грюнфельда-Лесгафта, запирательного канала и некоторые другие.
К общим причинам могут быть отнесены следующие.
1. Предрасполагающие причины - это особенности конституционального характера (общее недостаточное развитие, слабое телосложение, недостаточное физическое развитие), наследственность, пол, возраст, патология коллагеновой системы (диспропорция синтеза, трансформации и дезинтеграции коллагена, его качественные изменения) и др.
2. Производящие причины: а) повышение внутрибрюшного давления; б) снижение биомеханических свойств брюшной стенки.
В настоящее время роль наследственной предрасположенности в образовании грыж не вызывает сомнения и отмечается у 20 - 25% больных. Речь идет не только о наследственной передаче особенностей анатомического строения брюшной стенки, но и об истинной, конституциональной предрасположенности к образованию грыж, в основе которой лежит врожденная слабость соединительной ткани, носящая характер системной патологии, которая проявляется в виде множественных грыж, например сочетанием грыжи пищеводного отверстия с паховой грыжей и т. д. У таких больных часто наблюдаются недоразвитие скелетной мускулатуры, плоскостопие, варикозная болезнь, атонические запоры и др.
Важным причинным фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность, при которой происходит значительное истончение и расширение пупочного кольца, перерастяжение мышц. Эти изменения носят физиологический характер, и после родов происходит почти полная реституция первоначальных свойств тканей, однако достаточно полное восстановление биомеханических свойств брюшной стенки наблюдается далеко не во всех случаях.
Важной причиной развития грыж брюшной стенки является значительное и стойкое повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, особенно при отсутствии трудовых навыков; частый плач и крик в младенческом и детском возрасте; острые и хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся изнурительным кашлем; длительные запоры и поносы; заболевания, затрудняющие мочеиспускание (аденома предстательной железы); частые рвоты; игра на духовых инструментах и др.
Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.
По локализации грыжевых ворот различают паховые, бедренные, пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, спигелевой линии, а также поясничные, седалищные и промежностные грыжи.
По этиологическим признакам все грыжи в зависимости от их происхождения делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Подавляющее большинство наружных врожденных грыж живота - это паховые и пупочные грыжи. Они могут проявиться сразу же после рождения ребенка или значительно позже.
Приобретенные грыжи делят в зависимости от причин, которые привели к возникновению дефекта брюшной стенки. Наиболее часто из всех приобретенных наружных грыж живота встречаются грыжи, возникающие в типичных "слабых" местах брюшной стенки. Эти грыжи называют предуготовленными. Большую группу составляют послеоперационные вентральные грыжи.
В строении каждой наружной грыжи живота следует различать следующие ее элементы: грыжевые ворота, грыжевой мешок, грыжевые оболочки и грыжевое содержимое.
Грыжевые ворота - это дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через который происходит выхождение наружу внутренних органов и париетального листка брюшины. Грыжевые ворота могут возникать во всяком врожденно или приобретение ослабленном месте брюшной стенки. Врожденно ослабленные места обусловлены особенностями расположения мышц, оболочек, апоневрозов брюшной стенки, способствующими возникновению между их краями щелей, промежутков, которые являются исходным пунктом для формирования грыжевых ворот.
Мышечно-апоневротические ткани, образующие края грыжевых ворот, в начальной стадии образования грыжи податливые и эластичные, но вследствие давления увеличивающимся грыжевым выпячиванием могут подвергаться атрофии и фиброзному перерождению, становясь малоподатливыми, ригидными.
Форма грыжевых ворот может быть круглая, овальная, треугольная, щелевидная или неопределенная. Величина их также очень вариабельна - от 1 - 2 см при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота до 20 - 30 см и более при послеоперационных грыжах.
Грыжевой мешок образован выпячиванием через грыжевые ворота париетального листка брюшины. Различают устье, шейку, тело и дно грыжевого мешка. Устьем грыжевого мешка называют место, где его полость соединяется с полостью брюшины. Шейкой грыжевого мешка является его верхний отдел, находящийся в грыжевых воротах. Обычно она имеет несколько вытянутую, узкую, трубчатую форму; стенки ее утолщены по сравнению с остальной частью грыжевого мешка и менее податливы. Шейка грыжевого мешка переходит в тело, наиболее широкую его часть. Наиболее нижняя часть грыжевого мешка называется дном.
Иногда через грыжевые ворота одновременно с грыжевым мешком выпячивается и орган, лишь частично покрытый брюшиной или расположенный в забрюшинной клетчатке, например мочевой пузырь, восходящая ободочная кишка и т. д. В этих случаях одну из стенок грыжевого мешка составляет частично покрытый брюшиной "соскользнувший орган". Такие грыжи называются скользящими.
Грыжевой мешок может быть врожденным (врожденные выпячивания, или эмбриологические остатки бывших карманов, брюшины) и приобретенным. Так, например, в случае задержки облитерации (заращения) влагалищного отростка брюшины в паховом канале он может стать грыжевым мешком врожденной паховой грыжи.
Грыжевые оболочки - это ткани, покрывающие снаружи грыжевой мешок и располагающийся между ним и кожей. К ним относятся: предбрюшинная клетчатка, растянутые и истонченные пластинки фасций, волокна мышц, элементы семенного канатика.
Внутренние органы брюшной полости, постоянно или периодически перемещающиеся через грыжевые ворота в грыжевой мешок, составляют грыжевое содержимое. Содержимое грыжи может быть любой орган брюшной полости, но чаще им бывают органы, ближе расположенные к месту грыжевых ворот и обладающие большей подвижностью. По частоте участия в составе грыжевого содержимого их можно разложить в следующем порядке: петли тонкой кишки; сальник; отделы ободочной кишки, снабженные брыжейкой; червеобразный отросток и жировые подвески толстой кишки; маточные трубы и яичник, иногда и матка, даже беременная; складки брыжейки кишки; органы, расположенные забрюшинно или частично покрытые брюшиной, в виде так называемой скользящей грыжи (мочевой пузырь, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, мочеточник, почка, поджелудочная железа); наконец, желудок, селезенка, желчный пузырь, дивертикул Меккеля. Описаны грыжи, содержимым которых были все органы брюшной полости.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Согласно клинической классификации, грыжи бывают одиночными или множественными. Неосложненные грыжи подразделяются на вправимые, или свободные, и невправимые.
Наиболее типичными жалобами больных являются боли и наличие выпячивания в области брюшной стенки. Боли, обусловленные грыжей брюшной стенки, возникают преимущественно в области грыжевых ворот, но могут иметь и иную локализацию в эпигастрии, поясничной области, соответственно проекции локализации корня брыжейки тонкой кишки, или носить характер разлитых болей в животе без определенной локализации. Характер болевых ощущений и их острота весьма индивидуальны и разнообразны, причем степень выраженности болевых ощущений не пропорциональна увеличению размеров грыжевого выпячивания. Типичным является усиление болей при ходьбе, после физической нагрузки, поднятия тяжестей, натуживания больного. Болевые ощущения могут быть единственными жалобами в начальных периодах формирования грыжи. При больших грыжах, особенно невправимых, иногда возникают жалобы на дизурические и диспептические расстройства (мочевыделения и пищеварения), запоры.
Осложнениями грыж являются ущемление, копростаз, воспаление как содержимого грыжи, так и грыжевых оболочек, повреждения и новообразования.
Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных объективного осмотра.
Осмотр больного необходимо осуществлять в вертикальном и горизонтальном положениях, в покое и при натуживании.
В вертикальном положении грыжевое выпячивание увеличивается, в горизонтальном уменьшается или исчезает. Увеличение грыжевого выпячивания наблюдается при кашле, натуживании, что зависит от перемещения содержимого грыж из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. При введении пальца по ходу выпячивания грыжи к месту расположения грыжевых ворот в случае кашля отмечается "кашлевой толчок" (ощущается толчкообразное давление на подушечку пальца, обусловленное резким кратковременным повышением внутрибрюшного давления).
Характерным объективным признаком наружной грыжи живота является наличие выпячивания передней брюшной стенки в области грыжевых ворот. В начальных стадиях грыжевое выпячивание может отсутствовать, и тогда в распознавании грыжи большое значение приобретают данные опроса.
Бедренные грыжи чаще возникают в пожилом возрасте, справа они нередко бывают скользящими. Бедренные грыжи склонны к ущемлению. Часто развивается невправимость грыжи. Грыжевая припухлость при этих грыжах, как правило, небольших размеров, овальной или шаровидной формы, расположена ниже пупартовой связки.
Бедренные грыжи могут проявляться болями в животе с иррадиацией в ногу, сопровождаться расстройствами пищеварения.
При ущемлении может возникать острая режущая боль в ноге с пораженной стороны - симптом Хаушипа. При небольших размерах выпячивания установление точного диагноза может быть сложным. В редких случаях при бедренной грыже может развиться отек нижней конечности в результате сдавления грыжевым выпячиванием бедренной вены.
Дифдиагностика должна проводиться с лимфаденитом, метастазами злокачественной опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным расширением вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов, паховыми грыжами.
Встречаются грыжи надпупочного отдела белой линии живота, так называемые эпигастральные или надчревные, но могут возникать и околопупочные и подчревные, расположенные ниже пупка.
Грыжи белой линии живота редко бывают больших размеров, пальпация их обычно безболезненна. При вправимой грыже можно определить дефект белой линии живота. При напряжении мышц брюшного пресса определяется наличие диастаза прямых мышц живота, часто встречающегося при эпигастральных грыжах. Определение величины расхождения мышц производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота. 1 -я стадия - до 5 - 7 см, 2-я стадия - более 5 - 7 см, 3-я стадия - большой диастаз, сочетающийся с отвислым животом.
Дифдиагностику проводят с заболеваниями внутренних органов, которые могут иметь сходную клиническую картину.
ЛЕЧЕНИЕ
Самоизлечение грыж практически не наблюдается, поэтому наличие грыжи является показанием к операции. Ношение бандажа можно назначить больному лишь в случае, когда имеются абсолютные противопоказания для операции. Задачами оперативного лечения являются устранение грыжевого мешка и закрытие дефекта брюшной стенки.
Лечение бедренных грыж оперативное. Предложено около 100 способов, использующих преимущественно два оперативных доступа для закрытия грыжевых ворот: бедренный и паховый.
Лечение грыж белой линии живота оперативное. Закрытие грыжевых ворот производят, создавая дупликатуру апоневроза (способ Юхельсона), или производят перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка по способу Н.И. Напалкова или А.В. Мартынова, создающих более благоприятные условия противодействия прямых мышц живота тракции (движению) широкими (боковыми) мышцами.