Содружественное увеличение селезенки наблюдается у большинства больных. Оно является очень важным признаком, подтверждающим этот диагноз, и позволяет нередко отличить цирроз от хронического гепатита и других заболеваний печени.
Геморрагический (повышенной кровоточивости) синдром встречается приблизительно у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка, а также геморроидальных узлов обусловлены повышенным давлением в этих венах, истончением и травмированием стенок. Повторные носовые кровотечения могут быть одним из начальных признаков цирроза печени. Кровотечения из носа, маточные кровотечения, кожные геморрагии обусловлены нарушениями свертываемости крови в результате нарушения участия печени в выработке факторов свертывания. Они появляются при выраженной декомпенсации цирроза.
Циррозы печени обычно имеют тенденцию к прогрессированию. В одних случаях прогрессирование болезни происходит быстро и на протяжении нескольких лет приводит больного к гибели (активный прогрессирующий процесс). Нередко он характеризуется чередованием периодов обострений и периодов ремиссий, когда самочувствие больного и многие клинические и лабораторные показатели значительно улучшаются. В других случаях отмечается замедленное течение болезни (десятки лет) с нерезко выраженными признаками активности (неактивный цирроз). Ремиссии могут быть очень длительными (годы), периоды обострения болезни четко не дифференцируются или возникают редко (после значительных нарушений в диете, на фоне тяжелых инфекционных заболеваний).
Различают также циррозы декомпенсированные и компенсированные. При компенсированном циррозе печени жалобы могут отсутствовать или он может протекать с незначительными симптомами и выявляется при случайном обследовании на основании увеличения печени и селезенки, наличия печеночных знаков. Изменения лабораторных показателей также незначительны. Декомпенсация цирроза характеризуется резким снижением трудоспособности, общей слабостью, бессонницей, усилением диспептических явлений, потерей массы тела, умеренной лихорадкой, появлением печеночного запаха изо рта. Появляется или усиливается желтуха, кожа может быть не только желтушна, но и пигментирована за счет повышенного отложения меланина. Спонтанно возникают кровоизлияния в кожу и носовые кровотечения. Отмечается тенденция к снижению артериального давления. Быстро развивается асцит, которому предшествует выраженный метеоризм. Печень чаще или незначительно увеличена, с плотным краем, или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увеличена.
Наиболее частыми осложнениями цирроза печени являются сильные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка и геморроидальные кровотечения. Непосредственной причиной варикозных кровотечений является физическое напряжение или местное повреждение слизистой оболочки (например, грубой пищей). Предрасполагают к кровотечениям трофические изменения стенки расширенных сосудов и слизистой оболочки пищевода, высокое давление в венах.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования крови обычно выявляют снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и повышение СОЭ. Особенно тяжелые анемии наблюдаются после кровотечений. В редких случаях развивается мегалобластическая анемия вследствие дефицита витамина В12.
При мелкоузловом (портальном) и крупноузловом (постнекротическом) циррозах уровень билирубина сыворотки крови достигает значительной степени лишь в конечной стадии болезни.
Обычно повышается содержание в крови прямой фракции билирубина не только при увеличенной, но еще и при нормальной концентрации общего билирубина. В результате нарушения соединения билирубина в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой, а также усиленного внутриклеточного распада эритроцитов в сыворотке крови повышается содержание и свободного билирубина. Особенно высокая степень гипербилирубинемии может наблюдаться при билиарном циррозе, при котором уровень билирубина может достигать 255 - 340 мкмоль/л. В моче обнаруживается в больших количествах уробилин, а при выраженной желтухе - и билирубин. Количество стеркобилина в кале уменьшается.
Поражение печеночных клеток проявляется изменениями белковых показателей: снижением концентрации сывороточных альбуминов и повышением количества глобулинов. В период ремиссии все эти изменения становятся менее выраженными. Проявлением нарушения функции печени при циррозе является снижение содержания в сыворотке крови протромбина и фибриногена, синтез которых осуществляется печеночными клетками; обычно увеличивается антитромбиновая активность плазмы, снижается ее общая свертывающая активность.
Изменение этих показателей свертывающей и противосвертывающей систем крови отражает характерную для циррозов печени наклонность к кровотечениям.
В диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопии и чрескожной биопсии печени. Эти инструментальные методы дают возможность обнаружить и характерные морфологические признаки каждого из вариантов цирроза печени. Сканирование печени позволяет определить ее размеры, состояние поглотительной функции печени, а также определить сопутствующее увеличение селезенки. Для диагностики цирроза широко используется УЗИ, также позволяющее определить размеры печени и селезенки, их структуру.
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания. Он подтверждается в первую очередь пункционной биопсией печени, данными УЗИ, сканирования, компьютерной томографии, ангиографии и других методов исследования.
Цирроз печени следует дифференцировать от хронического гепатита, дистрофии печени, поражений при хронических инфекциях, первичного или метастатического опухолевого поражения, фиброза печени.
При жировой дистрофии (жировой гепатоз) печень обычно увеличена, но край ее не такой острый, как при циррозе. Увеличения селезенки обычно не наблюдается. При опухолевом поражении печени отмечается сравнительно быстрое нарастание симптомов (несколько месяцев – 1 - 1,5 года), печень постепенно увеличивается, нередко бугристая, с неровным краем, селезенка не увеличена. В случаях, когда рак печени возникает на фоне цирроза, диагноз становится более трудным. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют лапароскопия и пункционная биопсия, сканирование, УЗИ, компьютерная томография.
ЛЕЧЕНИЕ
Медицина располагает средствами, позволяющими замедлить или приостановить развитие цирроза печени, но способов добиться выздоровления пока не существует. Для удаления токсических веществ из крови в последние годы прибегают к помощи «искусственной печени», т. е. особых довольно громоздких и сложных аппаратов, куда поступает кровь больного и откуда она после удаления вредных веществ воз вращается в кровяное русло. Пересадка печени пока находит очень ограниченное применение.
Своевременно начатое и энергичное лечение болезней, вызывающих цирроз печени или способствующих его прогрессированию (желчнокаменная болезнь, воспаление желчных путей), может остановить развитие цирроза на ранней стадии. Однако в основе лечения, как и много лет назад, лежат соблюдение диеты и значительное ограничение физической активности. Больные с умеренной печеночной недостаточностью (ее степень определяет врач) должны находиться в постели, по меньшей мере, 12 ч в сутки. Физическая нагрузка ограничивается занятиями, не требующими значительных усилии, дыхательной гимнастикой. Желательно, чтобы суточный рацион включал не менее 80 г легкоусвояемых белков, преимущественно животного происхождения, 300—400 г углеводов и не более 40 — 50 г жиров, Если в организме задерживается вода (увеличивается живот, появляются отеки ног), значительно (до 1 — 1,5 г в сутки) ограничивают потребление поваренной соли, способствующей задержке воды в организме. Обычно эта мера приводит к уменьшению жажды и увеличению количества мочи, но иногда из-за интоксикации жажда сохраняется. Чтобы объем потребляемой в сутки поды (включая воду, входящую в состав овощей, фруктов, ягод, соков, супов, молока н др.) не превышал 2 л и больной не испытывал при этом мучительной жажды, рекомендуется пить часто, но очень маленькими порциями (по 2 — 3 небольших глотка). При задержке воды необходимо ежедневно подсчитывать ее потребление и выделение мочи (измерять диурез). При этом следует знать, что фрукты и овощи содержат в среднем 90 % воды. Нередко врач в подобных случаях назначает больному мочегонные средства. Мочегонные травы при циррозе печени неэффективны. Больному категорически запрещается употреблять какие бы то ни было напитки, содержащие спирт, в том числе пиво, забродившие фруктовые соки и квас.