Холангит - воспаление желчных протоков.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной холангита является инфекция в сочетании с нарушением оттока желчи. Холангит в чистом виде встречается редко, чаще он комбинируется с холециститом (холецистохолангит) и гепатитом (гепатохолангит). В большинстве наблюдений холангит вызывается бактериальной инфекцией. В желчные ходы она может попасть из кишечника, с током крови по воротной вене или по печеночной артерии и лимфатическим сосудам. Возбудителем чаще всего является кишечная палочка, реже - энтерококк, протей, стафилококк, брюшнотифозная палочка и анаэробная инфекция. Специфическая инфекция (туберкулез, сифилис, микоз, сап и др.) встречается редко. Воспаление мелких междольковых протоков (холангиолит) встречается при вирусном гепатите, при глистных инвазиях (заражениях) (клонорхозе, фасциолезе и др.). Холангит может возникнуть при травмировании слизистой оболочки печеночных протоков и общего желчного протока камнем или панкреатическим соком (соком поджелудочной железы).
Механизму развития воспалительного процесса в желчных протоках способствует застой желчи, наблюдающийся при закупорке камнем общего желчного протока, стриктурах (сужениях) большого дуоденального (12-перстного, фатерова) соска, опухолях желчных протоков и головки поджелудочной железы, а также кисты общего желчного протока, послеоперационные рубцы, холедохоеюнальный анастомоз (сообщение между общим желчным протоком и тощей кишкой), перихоледохальный лимфаденит, язвы и дивертикулы двенадцатиперстной кишки, эндоскопические манипуляции на общем желчном протоке.
По характеру воспалительных изменений в протоках различают холангит катаральный, гнойный и дифтеритический.
ПАТАНАТОМИЯ
Выделяют три вида воспалительных изменений при холангите. При катаральном холангите наблюдаются полнокровие слизистой оболочки, участки десквамации (слущивания) эпителия, примесь слизи и гноя в их просветах. Если катаральный холангит продолжает развиваться и переходит в хроническую фазу воспаления, то в результате обструкции (закупорки) и атрофии стенок желчных путей просвет протоков расширяется. Разрастается рубцовая ткань, атрофируются мышечный и слизистый слои. Гнойный холангит часто сочетается с воспалением желчного пузыря и печени. В просвете желчных протоков находится гной, окрашенный желчью. Печень набухшая, дряблая, на разрезе из желчных протоков выделяется гной.
Дифтеритическая форма холангита характеризуется омертвением, изъязвлением и десквамацией эпителия слизистой оболочки желчных протоков, в просвете которых обнаруживают лейкоциты, отложение желчных пигментов, опущенный покровный эпителий, детрит (кашицеобразный продукт распада тканей), иногда колонии бактерий. Если воспалительный процесс прогрессирует, то это ведет к развитию перихолангита с разрушением стенок желчных протоков и выраженной воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Гной распространяется на соединительную ткань и паренхиму печени с последующим гнойным расплавлением и образованием холангитических абсцессов. Последние локализуются преимущественно под капсулой печени и могут осложняться фибринозно-гнойным перигепатитом и перитонитом. Гнойный холангит завершается разрастанием грануляционной (соединительной) ткани, что приводит к фиброзу и вторичному билиарному циррозу печени. Изменения желчных протоков при брюшном тифе (см. Тиф брюшной) могут быть от катаральных до флегмонозных. В стенках мелких протоков обнаруживают гранулемы из крупных "тифозных" клеток, окружающих очаги некроза (холангиотиф).
Морфологическая картина специфических холангитов зависит от вида возбудителя. Для милиарного туберкулеза характерно наличие в слизистой оболочке желчных протоков гранулем, содержащих палочки туберкулеза. При врожденном сифилисе наблюдаются фиброзные
(соединительнотканные) разрастания и гуммы по ходу протоков сосудов, а в дальнейшем происходит облитерация (заращение) желчных протоков. Актиномикоз ведет к деструктивному гнойному холангиту. Сап характеризуется дифтеритическим воспалением и изъязвлением печеночных протоков.
Если на желчные протоки оказали воздействие ферменты поджелудочной железы, то развивается так называемое некротическое воспаление с дистрофическими и очаговыми некротическими изменениями.
При склерозирующем холангите находят фиброзное утолщение стенок всех протоков желчевыводящей системы. Внутренний просвет протоков уменьшается, плотность их повышается. Большой дуоденальный сосок не изменен.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Холангит, или ангиохолит, т. е. воспаление мелких и мельчайших желчных путей, встречается гораздо реже, чем другие болезни желчевыводящей системы. Холангит вызывается различными микроорганизмами. В подавляющем большинстве случаев воспаление возникает в связи с затруднением оттока желчи (при желчнокаменной болезни, после операций на желчных путях). Характерны желтуха, озноб, потливость, резкие перепады температуры в течение суток, тяжесть или ноющая боль в области печени. Протекает холангит в острой и подострой форме и требует обязательного лечения в стационаре, так как нередко осложняется воспалением печени (гепатит), образованием в ней гнойников, а иногда и заражением крови. После выписки из стационара назначают такие же режим и диету, как при хроническом гепатите, до полного выздоровления, заключение о котором дает врач.
По характеру течения холангиты подразделяют на острые и хронические.
Острый холангит проявляется лихорадкой, ознобом, проливными потами, желтухой. Последняя нарастает после каждого приступа лихорадки, иногда появляется зуд кожи. Больные жалуются на боли в правом подреберье разной интенсивности, иногда по типу желчной колики. Наблюдается рвота с примесью желчи. Симптомы могут быть однократными или повторяться ежедневно.
При прощупывании отмечаются болезненность в правом подреберье, увеличенная и уплотненная печень, увеличенная селезенка. В связи с нарастающей интоксикацией нарушается функция других органов вплоть до септического шока.
Острый холангит подразделяется на острый рецидивирующий холангит, холангит у лиц старческого возраста и у детей.
Острый рецидивирующий холангит возникает обычно при наличии вентильного камня в терминальной (конечной) части общего желчного протока. Он характеризуется периодическими ознобами, повышением температуры тела, длительным отсутствием боли и желтухи, затруднением оттока желчи и обострением инфекции.
У лиц старческого возраста в связи с частой инфицированностью желчи развивается гнойный холангит. При этом клиническая картина выражена слабо (нормальная температура тела, местные симптомы едва улавливаются), хотя могут происходить глубокие морфологические изменения в желчных протоках.
Дети острым холангитом болеют редко. Однако если он возникает как вторичное проявление другого заболевания, чаще стрептококковой этиологии, то протекает очень тяжело и распознается с большим трудом.
Острый холангит может осложниться абсцедированием печени, поддиафрагмальным абсцессом, правосторонним плевритом, абсцессом легкого, перикардитом, панкреатитом, перитонитом, сепсисом. При неэффективном лечении он также может осложняться токсической дистрофией печени и гепаторенальным синдромом.
Хронический холангит может развиться первично или быть исходом острого холангита. При скрытой форме хронического холангита болезненность при прощупывании в правом подреберье выражена слабо или отсутствует, наблюдаются слабость, повышенная температура, познабливание, изредка отмечается кожный зуд, происходит постепенное увеличение печени. Исходом этой формы может быть вторичный билиарный цирроз печени.
При рецидивирующей форме холангита боли и местные симптомы выражены слабо (при холедохолитиазе боли сильные).