Желчно-каменная болезнь - заболевание, связанное с нарушением обмена веществ. Оно характеризуется образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутри-печеночный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще камни формируются в желчном пузыре и гораздо реже в желчных протоках и желчном пузыре.
Заболеваемость желчно-каменной болезнью в последнее десятилетие резко повысилась и продолжает возрастать. В развитых странах эта так называемая "болезнь благополучия" по частоте конкурирует с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и приобретает значение социальной проблемы.
По материалам вскрытий клинические проявления болезни встречаются лишь у 10% носителей камней, преимущественно у женщин в возрасте 30 - 55 лет. Желчные камни образуются в любом возрасте. Однако у детей холелитиаз наблюдается крайне редко.
ЭТИОЛОГИЯ
Желчно-каменная болезнь развивается при сочетании трех следующих факторов:
I. Нарушение обмена составных частей желчи. Основные компоненты желчи - билирубин и холестерин - плохо растворимы в воде и находятся в растворе благодаря расщепляющему действию желчных кислот. Для выпадения холестерина в осадок должно нарушиться его равновесное состояние с желчными кислотами, что происходит либо при повышении концентрации холестерина (например, при ожирении, сахарном диабете, беременности), либо при понижении концентрации желчных кислот. Кроме того, женские гормоны тормозят транспорт желчных кислот, поэтому возникновению желчно-каменной болезни больше подвержены женщины детородного возраста. Реже формирование билирубиновых камней связано с массивным разрушением эритроцитов при гемолитической анемии.
II. Застой желчи вследствие гипомоторной (гипотонической) и гипермоторной (гипертонической) дискинезии желчевыводящих путей приводит к усилению всасывания жидкой части и увеличению концентрации солей в желчи. Застою желчи способствуют беременность, запоры , малоподвижность, бедная жирами пища.
III. Воспаление, в результате чего образуется экссудат, основу которого составляют белок и минеральные соли (кальций). Считается, что белок как раз и является тем ядром, вокруг которого осаждаются камни. Кальций также способствует образованию билирубиновых камней.
Роль инфекции в развитии желчнокаменной болезни до сих пор не доказана. Образование желчного камня приводит, с одной стороны, к нарушению оттока желчи, а с другой - к развитию воспалительных процессов за счет постоянного механического воздействия.
ПАТОГЕНЕЗ
Ни количество камней, ни их объем не имеют существенного значения в возникновении желчной колики, которая может быть вызвана даже маленьким камнем в пузырном протоке или, напротив, может не развиться при наличии крупного камня. Значение имеет положение камней в желчном пузыре: камни, лежащие на дне пузыря, никогда не вызывают желчной колики; она возникает только при перемещении камня к шейке пузыря.
В основе приступа желчной колики лежит внезапно возникающее растяжение желчного пузыря; в это время шейка пузыря, пузырный и общий желчный проток не заполнены, а сам желчный пузырь увеличен в 1,5 раза.
Причиной острого растяжения желчного пузыря и желчных протоков является либо спазм сфинктеров, либо закупорка пузырного протока камнем. Внезапное и сильное растяжение желчного пузыря вызывает боль, а медленное и постепенное - ощущение тяжести или давления. Во время приступа возникают двигательные расстройства в виде сильных сокращений гладкой мускулатуры желчного пузыря. Они играют основную роль в продвижении камня по направлению к пузырному или общему желчному протоку, где камень сам становится причиной повторных спазмов сфинктеров. Клинически это проявляется периодическими болями. Когда проходимость желчных путей восстанавливается, давление в желчном пузыре быстро снижается, боли исчезают.
Таким образом, ведущее значение в развитии синдрома желчной колики принадлежит дискинезии желчного пузыря вследствие воспаления или каких-либо причин, повреждающих или раздражающих рецепторы. Поэтому обострение болезни возникает после сопутствующих инфекций, у женщин - перед менструацией или после них, после обильного приема жирной пищи; тряская езда или сильное физическое напряжение также способствуют развитию обострения на фоне уже имеющейся инфекции.
ПАТАНАТОМИЯ
По внешнему виду, форме и цвету камни делятся на следующие 4 группы:
• преимущественно одиночные крупные - яйцевидной формы, круглые или цилиндрические; поверхность их гладкая или неровная, напоминающая малину;
• маленькие множественные камни различной формы: круглые, плоские, фасеточные, иногда двояковогнутые или двояковыпуклые, с гладкой поверхностью и зернистые, иногда в виде тутовой ягоды; фасетки образуются от давления соприкасающихся поверхностей в тот период, когда консистенция камня еще мягкая; по цвету камни бывают темно-бурого цвета;
• камни темного, почти черного цвета, встречающиеся главным образом во внутрипеченочных желчных путях и желчном пузыре;
• так называемый желчный песок, имеющий бледно-желтый цвет, представляющий собой нормальную стадию формирования камней.
Большие камни весят до 50 г. По консистенции камни бывают как очень твердыми (холестериновые и известковые), так и легко расслаивающимися, с большим количеством органического вещества и пигмента. Желчные камни могут состоять из одного холестерина, смеси холестерина и билирубиновой извести, углекислого кальция. Большая часть камней содержит от 64 до 98% холестерина.
Изменения в желчевыводящей системе при желчно-каменной болезни обусловлены воспалением. Большое количество камней в желчном пузыре ведет к атрофии слизистой оболочки и склерозу глубжележащих слоев.
Отмечены следующие изменения в мышечном слое желчного пузыря:
• простая гипертрофия;
• балочное строение желчного пузыря;
• гипотонический желчный пузырь с атрофией мышечного слоя.
К патологоанатомическим изменениям при желчно-каменной болезни относят так называемый земляничный желчный пузырь, или холестероз желчного пузыря. Слизистая желчного пузыря в этих случаях усеяна желто-бурыми очажками холестериновых отложений, образующихся вследствие всасывания жиров слизистой оболочкой желчного пузыря. При исследовании ткани при холестерозе обнаруживаются скопления жировых бляшек.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Образование камней в желчном пузыре и желчных путях относится к очень распространенным патологическим состояниям. Камни, состоящие из желчного пигмента, билирубина, желчных кислот, холестерина и солей кальция, удается обнаружить в желчных путях и желчном пузыре примерно у 10 % взрослых людей, преимущественно женщин, склонных к полноте или тучных. Часто камни не вызывают каких-либо болезненных проявлений на протяжении всей жизни; это так называемое камненосительство. Нередко, однако, камень закупоривает желчные пути и повреждает стенки желчного пузыря и желчных протоков, способствуя их воспалению. Точные причины образования желчных камней неизвестны. Отмечена связь желчнокаменной болезни с беременностью. К образованию камней предрасполагает застой желчи, например при дискинезии желчных путей, а также нарушения обмена холестерина и кальция. Воспаление желчного пузыря и желчных ходов также способствует образованию камней, хотя возможны и противоположные соотношения: повреждение стенок желчевыделительной системы камнями ведет к воспалению.