Тромбоэмболия легочной артерии - острая окклюзия (закупорка) легочного ствола или ветвей артериальной системы легких тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правых полостях сердца.
ЭТИОЛОГИЯ
Тромбоэмболии легочной артерии предшествует тромбообразование в венах большого круга кровообращения или в правых полостях сердца. Тромбоэмболия легочной артерии часто наблюдается у больных с сердечной недостаточностью и аритмией сердца, у больных с инфарктом миокарда и пороками митрального и трехстворчатого клапанов (пороки сердца), а также при ревмокардите, сепсисе, лейкозах, злокачественных новообразованиях (см. Рак), травмах, обширных ожогах и отморожениях, после сильного кровотечения и гемолиза (разрушения эритроцитов) различного происхождения, при выраженной дегидратации (сгущении) крови.
Возникновению тромбоэмболии легочной артерии способствуют катетеризация вен, операции на органах брюшной полости и в области малого таза, а также любые продолжительные или технически сложные оперативные вмешательства, особенно у лиц пожилого возраста. Таким образом, предпосылками для тромбоэмболии легочной артерии являются патологические процессы, а также лечебные воздействия, приводящие к замедлению кровотока, возникновению гиперкоагуляции (повышенной свертываемости) и повреждению сосудистой стенки.
Источником тромбоэмболии легочной артерии чаще становятся тромбы из системы нижней полой вены (75 - 95%), правого предсердия или желудочка (5 - 25%) и из системы верхней полой вены (0,5 - 2%). Наиболее часто отрыву тромба от места его прикрепления способствуют значительные колебания давления в брюшной и грудной полостях (натуживание, кашель, физическая нагрузка).
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ
Основными факторами механизма развития, формирующими клинические проявления тромбоэмболии легочной артерии, являются нарушения лобарной (долевой) гемодинамики в легких, а также гипертензия в малом круге кровообращения, которая может стать причиной развития острого легочного сердца. Внезапная механическая окклюзия сосуда сопровождается местной рефлекторной вазоконстрикцией (сосудосуживанием), распространяющейся иногда на артерии всего малого круга кровообращения.
Инфаркт легкого не развивается, если в зоне тромбоэмболии легочной артерии сохраняется достаточное коллатеральное (обходное) кровоснабжение. Он развивается либо на фоне посткапиллярной гипертензии, в том числе вследствие левожелудочковой недостаточности, либо в зоне склероза, реже - васкулита легочных сосудов, обусловленного предшествующими заболеваниями различного происхождения, т. е. в условиях, благоприятствующих регионарному тромбозу и ограничивающих возможность коллатерального кровоснабжения через систему бронхиальных артерий. При развитых легочных сосудах первый эпизод тромбоэмболии легочных артерий протекает нередко без развития инфаркта легкого.
У 60,5 % умерших от тромбоэмболии легочной артерии обнаруживают сочетание массивной тромбоэмболии с эмболией мелких ветвей, причем в 1/3 этих наблюдений тромбоэмболия мелких ветвей предшествовала массивной тромбоэмболии легочной артерии. У умерших от массивной тромбоэмболии легочной артерии выявляют набухание яремных вен, растяжение легочного ствола и расширение правых полостей сердца (острое легочное сердце), особенно правого предсердия.
Обнаруживается множественная эмболия субсегментарных или сегментарных ветвей артериального русла легких с выключением более 60 % его просвета либо наличие крупных тромбоэмболов в долевых или в главных ветвях легочного ствола, либо вклинение в легочный ствол большого тромбоэмбола, часть тела которого иногда располагается в полости правого желудочка сердца.
Часто тромбоэмбол лежит в просвете легочного ствола в виде клубка, или концы его внедряются в обе главные ветви. В тех случаях, когда смерть от тромбоэмболии легочной артерии наступила через несколько часов, можно отметить отек и полнокровие зоны легких, выключенной из кровоснабжения системы легочной артерии. Если больной переживает период тромбоэмболии легочной артерии, то в зависимости от локализации тромбоэмбола и состояния кровотока в легком может развиться инфаркт, как правило, геморрагический.
Поскольку в большинстве случаев источником тромбоэмболии легочной артерии являются сосуды системы нижней полой вены, их исследуют в первую очередь. Сосуды системы верхней полой вены также подвергаются исследованию, если при жизни на этих венах производились лечебные или диагностические манипуляции.