Недостаточность коры надпочечников - синдром, обусловленный первичным нарушением коры надпочечников (болезнь Аддисона) или вторичными ее изменениями в результате уменьшения секреции АКТГ; проявляется симптомами сниженной продукции гормонов коры надпочечников.
Надпочечниковую недостаточность принято подразделять на острую и хроническую, причем последняя может быть как первичной, так и вторичной.
Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) чаще встречается у мужчин; соотношение мужчин и женщин, страдающих этим заболеванием, составляет 2:1.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников.
Клинические проявления хронической недостаточности коры надпочечников возникают тогда, когда ткань коры надпочечников разрушена на 90%. Раньше основной причиной хронической недостаточности надпочечников была туберкулезная инфекция, на долю которой приходилось до 80% всех случаев заболевания. Другие патологические процессы (бластомикоз, амилоидоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, гемохроматоз и др.) при двустороннем поражении коры надпочечников являются причиной хронической их недостаточности в 10% случаев.
В настоящее время примерно в 50% случаев первичная хроническая недостаточность коры надпочечников возникает в результате так называемой первичной, или идиопатической, атрофии коры надпочечников, причем в последние годы происходит увеличение частоты такого поражения до 60-65% и соответствующее уменьшение частоты туберкулезного поражения
коры надпочечников. В надпочечниках выявляются интенсивная лимфоидная инфильтрация и увеличение фиброзной ткани при выраженной атрофии клеток их коры.
Вторичная недостаточность коры надпочечников.
Развивается в результате первичного поражения гипофиза и недостаточной секреции АКТГ, что приводит к двусторонней атрофии коры надпочечников.
Снижение секреции АКТГ возможно при поражении гипоталамо-гипофизарной области опухолевым или другим процессом (базальный менингит, гистиоцитоз и др.), а также при врожденной или приобретенной сосудистой патологии. Как правило, недостаточность секреции АКТГ сопровождается нарушением секреции и других тропных гормонов гипофиза: гонадотропного, соматотропного и тиреотропного. Очень редко встречается изолированная недостаточность секреции АКТГ.
Недостаточность секреции АКТГ также связана с длительным приемом с лечебной целью различных глюкокортикоидов. Длительная недостаточность секреции АКТГ приводит не только к функциональным, но и к морфологическим изменениям коры надпочечников - развивается атрофия пучковой и сетчатой зон. Клубочковая зона, а следовательно, и секреция минералокортикоидов страдают в меньшей степени. Атрофические изменения коры надпочечников могут достигать такой степени, что даже длительная стимуляция АКТГ не приводит к восстановлению секреции кортикостероидов.
Острая недостаточность коры надпочечников.
Острая недостаточность коры надпочечников - это синдром, развивающийся в результате резкого снижения или полного выключения функции коры надпочечников.
Острая недостаточность коры надпочечников может быть осложнением первичной или вторичной хронической недостаточности (неадекватная заместительная терапия, снижение дозы или отмена глюкокортикостероидов, стрессовые ситуации - инфекция, травма, операция).
Первичная острая недостаточность коры надпочечников (синдром Уотерхауса- Фридериксена) является следствием внутриутробного кровоизлияния в надпочечники во время тяжелых или осложненных родов, кровоизлияния в надпочечники при менингококковой или другой тяжелой септической инфекции, при синдроме острой диссеминированной внутрисосудистой коагуляции (свертывании), а также в результате острого тромбоза сосудов надпочечников.
Синдром Уотерхауса-Фридериксена, как и первичная хроническая недостаточность коры надпочечников, связан с разрушением коры. Поскольку разрушающий процесс в этом случае протекает интенсивнее (обычно это кровоизлияние в надпочечники, реже острая ишемия), синдром недостаточности коры надпочечников развивается внезапно, без предшествующей стадии хронического дефицита кортикостероидов.
Механизм развития классического синдрома Уотерхауса-Фридериксена, возникающего на фоне тяжелой и остро текущей (обычно септической) инфекции, окончательно не выяснен. Высказывается мнение, что этот синдром является частным случаем так называемого общего адаптационного синдрома, т. е. следствием тяжелого сепсиса, вызывающего перенапряжение и истощение адаптационных гипофизарно-адреналовых механизмов.
Такая точка зрения подтверждается тем, что во многих случаях типичного (по этиологии и клинической картине) синдрома Уотерхауса-Фридериксена в надпочечниках отсутствуют анатомические изменения. По-видимому, таков же механизм развития острой надпочечниковой недостаточности у новорожденных в процессе осложненных родов или у беременных с тяжелым токсикозом, но не исключено, что во всех рассматриваемых случаях этот синдром является следствием каких-то других механизмов.
Острая надпочечниковая недостаточность изредка осложняет некоторые системные заболевания (узелковый периартериит, системная красная волчанка и др.). В этих случаях наблюдаются кровоизлияния в надпочечники или (чрезвычайно редко) тромбозы либо эмболии многочисленных мелких артериальных сосудов надпочечников.
Если рассматривать синдром Уотерхауса- Фридериксена как стадию истощения общего адаптационного синдрома, то очевидно, что сюда же следует отнести и надпочечниковый (аддисонический) криз, развивающийся иногда во время тяжелых соматических заболеваний, обширных травм или сложных хирургических вмешательств.
Адаптивная роль гипофизарно-адреналовой системы в формировании ответных реакций на воздействие факторов внутренней и внешней среды давно установлена и общепризнанна. В соответствии с теорией общего адаптационного синдрома, при длительном воздействии неблагоприятных (стрессовых) факторов развивается стадия истощения, которая сопровождается снижением функции надпочечников и клеточными изменениями в их коре. Многочисленные клинические исследования подтвердили, что функция коры надпочечников снижается при тяжелых нагноительных заболеваниях, туберкулезе легких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, пороках сердца и др.
При обширных ожогах, тяжелых множественных переломах, массивных кровотечениях, а также тяжелом течении вышеперечисленных заболеваний во время хирургических вмешательств, предпринимаемых у этих больных, в послеоперационном периоде (особенно если он осложнился кровотечением, перитонитом, пневмонией, сепсисом и т. д.) относительная недостаточность надпочечников усугубляется, и может развиться синдром острой их недостаточности.
Хроническая или острая недостаточность коры надпочечников, связанная с врожденным нарушением ферментных систем в надпочечниках или с изменением чувствительности к АКТГ соответствующих надпочечниковых структур, обычно развивается в младенческом или раннем детском возрасте. В этой группе больных наиболее частой причиной функциональной недостаточности коры надпочечников является адреногенитальный синдром, точнее, его сольтеряющая разновидность (синдром Дебре-Фибигера). При этой форме врожденной надпочечниковой гиперплазии развивается дефицит глюкокортикоидов и минералокортикоидов, что сопровождается выраженными обменными нарушениями.
Редким патологическим состоянием и, следовательно, редкой причиной острой недостаточности коры надпочечников является врожденная надпочечниковая ареактивность. Синдром, описанный Шепардом и др. (1959 г.), развивается на втором году жизни и характеризуется неполноценной секреторной реакцией надпочечников на эндогенную стимуляцию АКТГ. Клинически синдром проявляется развитием астении, повышенной пигментацией кожных покровов, мышечной слабостью и уменьшением двигательной активности. Под действием различных провоцирующих (стрессовых) факторов иногда спонтанно может развиться острый пароксизм, характеризующийся неукротимой рвотой, гипотонией, судорогами и комой.
Большую группу среди лиц с повышенным риском развития острой недостаточности коры надпочечников в случае острых инфекционных заболеваний, травм и т. д. составляют больные, получающие с лечебной целью кортикостероиды.
Число больных, которым по поводу болезни Иценко-Кушинга или других заболеваний была произведена двусторонняя адреналэктомия, постоянно возрастает. Острая недостаточность коры надпочечников у таких больных часто развивается в результате неадекватной заместительной терапии кортикостероидами (в частности, противопоказаны барбитураты, которые ускоряют распад кортикостероидов в печени, в связи с чем эффект заместительной терапии снижается). Однако и хорошо подобранная доза кортикостероидов может оказаться недостаточной уже при легких простудных заболеваниях или повышенной физической нагрузке, тем более при операциях, травмах или родах. Все эти факторы также являются частой причиной острой недостаточности коры надпочечников у больных после тотальной адреналэктомии. Острая недостаточность коры надпочечников неоднократно развивалась и после односторонней адреналэктомии.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников.
Больные, как правило, не могут определить время начала заболевания и указывают на постоянно прогрессирующую общую и мышечную слабость; общая слабость (которая уменьшается в течение дня) выражена не вечером, а утром. По мере прогрессирования надпочечниковой недостаточности общая и мышечная слабость переходит в адинамию, речь замедляется, голос становится тихим. Сравнительно часто необычная слабость выявляется во время сопутствующих инфекций или в период нарушений функции желудочно-кишечного тракта. Мышечная слабость является результатом нарушения обменных процессов. Наряду с общей слабостью отмечается снижение массы тела. Похудание происходит как за счет обезвоживания, так и за счет снижения аппетита и последующего присоединения тошноты и рвоты.
Повышенная пигментация наблюдается почти у всех больных. Отложение меланина в первую очередь увеличивается в местах трения кожи, на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, сосках молочных желез, а также на слизистых оболочках (губы, щеки и др.). В дальнейшем развивается распространенная гиперпигментация. У некоторых больных на фоне общей гиперпигментации кожи имеются участки депигментации (витилиго), что служит проявлением аутоиммунного процесса.
Артериальная гипотония выявляется у 88 - 90% больных. Пульс мягкий, малый, замедленный. Нарушаются функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречаются тошнота, рвота, анорексия, запоры, сменяющиеся диареей. Гипогликемия проявляется в виде приступов, сопровождающихся слабостью, раздражительностью, чувством голода, потливостью. Такие приступы обычно развиваются утром (натощак) или после длительного перерыва между приемами пищи. Никтурия (выделение большей части суточного количества мочи ночью) является одним из частых симптомов хронической недостаточности коры надпочечников.
Изменение функции центральной нервной системы проявляется снижением умственной деятельности и памяти, концентрации внимания, иногда - состояниями депрессии и острого психоза.
При обследовании у больных, страдающих хронической надпочечниковой недостаточностью, выявляются повышенное содержание эозинофилов в крови, анемия и относительный лимфоцитоз. Характерный признак - повышение уровня калия и креатинина при снижении концентрации натрия в сыворотке крови. Содержание кальция в сыворотке также повышено. Данный признак в таких случаях сочетается с гиперкальциурией, жаждой, полиурией и гипостенурией (моча низкого удельного веса).
Наблюдаются нарушения функции почек: снижается скорость клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Хроническая надпочечниковая недостаточность проявляется снижением содержания кортикостероидов в крови и уменьшением экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой.
Вторичная недостаточность коры надпочечников.
При вторичной недостаточности коры надпочечников клиника не отличается от таковой при первичной надпочечниковой недостаточности, за исключением отсутствия повышенной пигментации. Кроме того, при вторичной надпочечниковой недостаточности в меньшей степени выражены или даже отсутствуют симптомы недостаточности минералокортикоидов. Однако, наряду с недостатком секреции АКТГ имеются клинические признаки недостаточности секреции гонадотропинов и других тропных гормонов гипофиза, что отсутствует при первичной надпочечниковой недостаточности.
Острая недостаточность коры надпочечников.
Наиболее характерными клиническими признаками аддисонического криза являются тошнота, рвота, резчайшая мышечная слабость, высокая температура, сердечно-сосудистые расстройства, диарея, абдоминальный синдром и нарушение психики. Выраженность отдельных симптомов изменчива, что обусловливает разнообразие клинических форм криза.
Ведущим клиническим симптомом острой недостаточности надпочечников обычно является глубокое снижение артериального давления, которое чаще всего носит характер коллапса или кардиоваскулярного шока, устойчивого к стандартной противошоковой терапии. В частности, аддисонический коллапс не устраняется катехоламинами, что дополнительно свидетельствует об отсутствии их дефицита даже при тотальной адреналэктомии. Более того, такие присущие аддисоническому кризу симптомы, как акроцианоз (синюшность концевых участков тела), профузный (обильный) пот, похолодание конечностей, высокая температура, некоторые абдоминальные и психические симптомы, в определенной степени связаны именно с повышением активности симпатикоадреналовой системы.
Психические расстройства широко варьируют как по форме, так и по глубине (заторможенность, оглушенность, галлюцинации, делирий, кома), поэтому нередко у больных с острой недостаточностью надпочечников ошибочно диагностируют маниакальный или параноидный психоз, токсический делириозный синдром, церебральную кому и др.
Абдоминальные симптомы аддисонического криза - тошнота, рвота, диарея, сильные боли в животе, метеоризм, уменьшение перистальтических шумов, симптомы раздражения брюшины - также очень характерны. Довольно часто развивается острый геморрагический гастроэнтерит, сопровождающийся напряжением передней брюшной стенки, кровавой рвотой, меленой, т. е. типичной картиной острого желудочно-кишечного кровотечения. Если такая форма аддисонического криза наблюдается у больного после операции, возникает реальная угроза неоправданной и крайне опасной релапаротомии.
Диагноз острой недостаточности коры надпочечников основывается в первую очередь на данных клинической картины и подтверждается лабораторными исследованиями.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные с первичной хронической недостаточностью коры надпочечников нуждаются в постоянном приеме кортикостероидов. У большинства больных для полной компенсации достаточно введения только глюкокортикоидов; в некоторых случаях дополнительно необходимо назначение и минералокортикоидов.
Гидрокортизон (кортизол) является препаратом выбора и назначается по 30 мг в день (20 мг утром и 10 мг вечером). Кортизон обычно применяется в дозе 40 - 50 мг (25 мг утром и 12 - 15 мг вечером). Другие синтетические глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметозон, триамцинолон и др.) менее желательны, так как они не оказывают минералокортикоидного действия.
При выраженной минералокортикоидной недостаточности дополнительно рекомендуются ДОКСА (по 5 мг 1 раз в сутки внутримышечно) триметилацетат дезоксикортикостерона (по 1 мл 2,5%-ного раствора внутривенно 1 раз в 2 - 3 недели) или фтор-гидрокортизон (0,05 - 0,2 - 0,2 мг в сутки). Избыток минералокортикоидов вызывает отеки, головные боли, повышение артериального давления, гипокалиемический алкалоз и мышечную слабость. В этих случаях необходимо отменить минералокортикоиды и назначить хлорид калия.
При вторичной недостаточности коры надпочечников заместительная терапия проводится глюкокортикоидами (кортизон, гидрокортизон). Назначение минералокортикоидов не требуется. При явлениях недостаточности секреции других тропных гормонов гипофиза необходима соответствующая заместительная терапия. При развитии острой надпочечниковой недостаточности требуется энергичная терапия глюкокортикоидами. Введение АКТГ в этих ситуациях не показано, так как атрофированная кора надпочечников не в состоянии обеспечить организм необходимым количеством кортикостероидов.
Кроме того, больным с хронической недостаточностью коры надпочечников рекомендуется прием повышенного количества поваренной соли и аскорбиновой кислоты. У женщин, страдающих хронической недостаточностью коры надпочечников, возможны беременность и нормальные роды. Как правило, во время беременности необходимость в минералокортикоидах уменьшается вследствие повышения секреции прогестерона. Однако прием глюкокортикоидов необходимо увеличить, а в некоторых случаях требуется внутривенное введение гидрокортизона. В период родов глюкокортикоиды вводят внутривенно.
Хирургическое вмешательство у больных с хронической недостаточностью надпочечников производят при условии внутривенного введения гидрокортизона (100 - 200 мг в зависимости от вида операции). В течение первых 3 - 4 дней послеоперационного периода кортизон вводят также внутривенно, а затем постепенно переходят на обычные дозы препаратов заместительной терапии.
Основным лечебным мероприятием после установления диагноза острой недостаточности коры надпочечников является массивная кортикостероидная терапия. Предпочтительнее использовать водорастворимые препараты гидрокортизона (кортизола), причем обязательно методом внутривенной инфузии, так как любой другой путь введения и другие кортикостероидные препараты при данном состоянии значительно менее эффективны.
В качестве первоначальной меры при аддисоническом кризе нужно немедленно одномоментно ввести в вену 100 мг гидрокортизона гемисукцината. В дальнейшем постоянную внутривенное введение водорастворимого гидрокортизона осуществляют вместе с введением изотонического раствора хлорида натрия и 5%-ного раствора глюкозы (для предупреждения гипогликемии) со скоростью 1 л за первые 1 - 1/2 ч.
Несмотря на то что при аддисоническом кризе содержание натрия в сыворотке крови обычно резко снижено, переливание гипертонического раствора не показано, за исключением тех редких случаев, когда в крови значительно повышена концентрация калия. Обычно после введения гидрокортизона быстро снижается содержание калия в сыворотке крови в связи с его перемещением в межклеточные пространства. В этой связи необходимо более частое определение уровня калия в сыворотке крови для своевременного выявления угрожающей гипокалиемии и предупреждения этого осложнения.
Проводимая в сочетании с гормональной терапией внутривенная терапия направлена на коррекцию имеющихся нарушений обмена веществ. В первые сутки объем внутривенных введений составляет 3 - 4 л и включает 300 - 400 мг кортизола (гидрокортизона), изотонический раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы и другие растворы, необходимые для полной коррекции водно-электролитных нарушений. Дополнительно вводят легкоусвояемые белковые препараты (альбумин, протеин и др.).
Объемное соотношение перечисленных растворов зависит от динамики клинического статуса и данных лабораторного контроля. Особое внимание следует обращать на адекватную коррекцию (под тщательным лабораторным контролем) электролитных нарушений, так как при острой недостаточности надпочечников имеющаяся гиперкалиемия тем более опасна, что чувствительность миокарда к избытку ионов калия и склонность к развитию тяжелых нарушений возбудимости и проводимости (вплоть до фибрилляции (трепетания) желудочков) у таких больных повышены.
Для предотвращения указанных осложнений лечение аддисонического криза должно сопровождаться ЭКГ-наблюдением.
Большинство отечественных ученых рекомендуют дополнительно к введению кортизона при аддисоническом кризе вводить минералокортикоиды (ДОКА) или гормоны мозгового вещества надпочечников (адреналин, норадреналин). Несмотря на то, что при аддисоновой болезни наряду с поражением коры надпочечника в патологический процесс вовлекается и мозговое вещество его (особенно при туберкулезном или другом деструктивном поражении надпочечника), недостаточности катехоламинов нет. Очевидно, нет нужды и применении минералокортикоидов, так как доза кортизола свыше 100 мг оказывает достаточное минералокортикоидное действие.
Обычно со 2-го дня лечения необходимое количество жидкости вводят внутрь. Суточная доза кортизола при этом снижается до 100 - 150 мг, а на 3-й день - до 50 - 75 мг. В этот период, если минералокортикоидное действие указанных доз кортизола проявляется недостаточно, следует добавить гормоны и минералокортикоидного действия (ДОКА, 3-метил-ДОКА) или фторкортизон в дозе 0,05 - 0, 02 мг в день.
В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причинного фактора недостаточности коры надпочечников (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибиотикотерапия и т. д.). Симптоматическое лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных, витаминных и других препаратов по показаниям.
Своевременное выявление скрытой недостаточности коры надпочечников и адекватная заместительная терапия кортикостероидными гормонами под постоянным контролем - наиболее эффективные методы профилактики аддисонического криза.
Прогноз при ранней диагностике и адекватной заместительной терапии, как правило, благоприятный. Больные не могут заниматься тяжелым физическим трудом. Лица, страдающие недостаточностью коры надпочечников, должны знать, что любые стрессовые состояния (инфекция, физическое или умственное перенапряжение и др.) требуют увеличения приема глюкокортикоидов.
Принцип диспансерного наблюдения в отношении этих больных должен соблюдаться неукоснительно. Следует активно осуществлять и контролировать их трудоустройство, а также постоянно разъяснять окружающим необходимость щадящего режима в производственных и домашних условиях, Всем больным выдают специальную памятку, в которой приведен рациональный график приема кортикостероидов и указаны оптимальные для данного больного разовая и суточная дозы различных кортикостероидных препаратов. Подчеркивается необходимость немедленного обращения к врачу при появлении слабости, недомогания, повышении температуры, болях в животе, диарее и других признаках ухудшения состояния. Запрещается употребление алкоголя, прием барбитуровых снотворных, использование щелочных минеральных вод для запивания таблеток, содержащих кортикостероиды.