ЛЕЧЕНИЕ
При ? стадии сердечной недостаточности - соблюдение режима труда и отдыха, умеренные физические упражнения. При более выраженных стадиях сердечной недостаточности физические нагрузки должны быть ограничены, периодически или постоянно назначается постельный (полупостельный) режим. Диета - полноценная, легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, калием. Этим требованиям лучше всего удовлетворяет диета, обогащенная фруктами и творогом. Эффективны разгрузочные дни (молочные, творожные, яблочные, яблочно-рисовые, арбузные и т. д.), в течение которых употребляется однообразная, легкоусвояемая, бедная хлоридом натрия пища. При наклонности к отекам показано умеренное ограничение поваренной соли; резкое ее ограничение может быть только кратковременным, так как длительное ограничение поваренной соли, особенно в сочетании с салуретиками (мочегонные, усиливающие выведение ионов натрия и хлора), может привести к солевому истощению.
Сердечные гликозиды применяют в дозах, близких к максимально переносимым, при стойкой недостаточности - постоянно. Дозу уточняют в зависимости от состояния больного, его индивидуальной реакции. Доза недостаточна, если частота пульса превышает 74 - 78 в 1 мин в покое или 100 в 1 мин после минимальных нагрузок. При появлении признаков передозировки (брадикардия - менее 52 - 56 сокращений в 1 мин, тошнота, рвота, желудочковые экстрасистолы, частые (более 5 - 6 в 1 мин), полигонные или парные) - лечение сердечными гликозидами следует немедленно прервать, не ограничиваясь снижением дозы. С исчезновением признаков передозировки, но не ранее чем через 2 - 3 дня, лечение возобновляют, но суточную дозу препарата уменьшают на 25 - 75%. Подбирают дозы, как правило, только в стационаре.
Внутривенное введение препаратов кратковременного действия (0,25 - 1 мл 0,05%-ного раствора строфантина; 0,5 - 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона внутривенно, капельно или шприцем, медленно с 10 - 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10%-ного раствора глюкозы) используют в начале лечения более тяжелых больных с последующим переходом к пероральным препаратам. Больному близких к максимально переносимым, при стойкой недостаточности - постоянно. Дозу уточняют в зависимости от состояния больного, его индивидуальной реакции. Доза недостаточна, если частота пульса превышает 74 - 78 в 1 мин в покое или 100 в 1 мин после минимальных нагрузок. При появлении признаков передозировки (брадикардия - менее 52 - 56 сокращений в 1 мин, тошнота, рвота, желудочковые экстрасистолы, частые (более 5 - 6 в 1 мин), полигонные или парные) - лечение сердечными гликозидами следует немедленно прервать, не ограничиваясь снижением дозы. С исчезновением признаков передозировки, но не ранее чем через 2 - 3 дня, лечение возобновляют, но суточную дозу препарата уменьшают на 25-75%. Подбирают дозы, как правило, только в стационаре.
Внутривенное введение препаратов кратковременного действия (0,25 - 1 мл 0,05%-ного раствора строфантина; 0,5 - 1 мл 0,06%-ного раствора коргликона внутривенно, капельно или шприцем, медленно с 10 - 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 10%-ного раствора глюкозы) используют в начале лечения более тяжелых больных с последующим переходом к пероральным препаратам. Больному тяжелобольных. Вводят внутривенно поляризующую смесь по 300 - 500 мл 1 - 2 раза в день. 30%-ный раствор ацетата калия по 2 ст. л. 3 раза в день внутрь обычно хорошо переносится и особенно полезен при угрозе ацидоза у тяжелобольных.
Другие препараты калия менее эффективны. Препараты калия нежелательны при выраженной брадикардии, неполной атриовентрикулярной блокаде и почечной недостаточности. Калийсберегающий, регулирующий выведение электролитов антагонист альдостерона спиронолактон (верошпирон, альдактон по 0,025 г) назначают по 3 - 4 таб. в день в легких и до 10 - 12 таб. в тяжелых, устойчивых к терапии случаях.
Для ограничения эмоциональных нагрузок систематически назначают транквилизаторы (тазепам, седуксен); в более легких случаях - настойку пустырника по 30 - 50 капель 2 - 3 раза в день. При бессоннице - нитразепам по 0,005 - 0,01 г на ночь. В дистрофической стадии может оказаться полезным введение в вену 10%-ного раствора сывороточного альбумина, анаболических стероидов. Необходимость своевременно эвакуировать скопившуюся в плевральной полости или в перикарде (сердечной сумке) жидкость определяет показания к неотложной госпитализации. Следует иметь в виду опасность гипергидратации при неадекватных диурезу объемах капельных введений жидкости, которые надо, как правило, проводить под контролем уровня венозного давления, легко осуществимым и без специальной аппаратуры - при помощи стеклянной трубки, соединенной через тройник со шлангом системы для внутривенного вливания.
Санаторное лечение показано в ? и ?А стадиях, а в виде исключения - и в стадии ?В.
Развитие ?А стадии сердечной недостаточности означает перспективу неминуемого прогрессирования сердечной недостаточности, иногда достаточно отдаленную. Устранение основной причины сердечной недостаточности, например, эффективное хирургическое лечение порока сердца, существенно улучшает прогноз; в первой и второй стадиях сердечная недостаточность может быть излечена. В первой стадии больные трудоспособны, но сколько-нибудь тяжелый физический труд противопоказан. Во второй стадии трудоспособность ограничена или утрачена, во ?В - утрачена, в ? стадии больные нуждаются в постоянном постороннем уходе.
Медикаментозная терапия неодинакова при различных формах, проявлениях и происхождении СН. Она должна проводиться на фоне ограничения физической активности. При хронической СН адекватная медикаментозная терапия должна быть постоянной - необоснованная ее отмена зачастую приводит к декомпенсации.
Сердечные гликозиды показаны преимущественно при застойной СН, при мерцательной аритмии. Они противопоказаны при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, при тяжелой гипо- и гиперкалиемии, при гиперкальциемии, атриовентрикулярной блокаде, синдроме WPW синдроме слабости синусового узла, желудочковых экстрасистолах - частых, парных, политопных, и в ритме аллоритмии, а также при пароксизмах желудочковой тахикардии. При сниженной элиминации сердечных гликозидов (почечная недостаточность, пожилой возраст) поддерживающую дозу их уменьшают в 2 - 3 раза и, по возможности, корригируют с учетом содержания в сыворотке крови гликозида или креатинина.
Сердечные гликозиды назначаются в дозах, близких к максимально переносимым, при стойкой СН - постоянно. Вначале (2 - 3 сут) дается насыщающая доза, затем суточная доза уменьшается в 1,5 - 2 раза. В последующем поддерживающую дозу уточняют в зависимости от индивидуальной реакции больного, с тем чтобы частота пульса удерживалась на уровне 52 - 68 в 1 мин в покое и не превышала 90 - 100 в 1 мин после минимальных нагрузок. При расширении двигательного режима поддерживающую дозу увеличивают. При появлении симптомов гликозидной интоксикации, передозировки (брадикардия или ее угроза - быстрое снижение частоты пульса до 60 в 1 мин и менее, тошнота, рвота , появление жепудочковых зкстрасистол - политопных, парных или с частотой более 5 - 6 в 1 мин, атриовентрикулярная блокада и др.) лечение сердечными гликозидами следует немедленно прекратить, не ограничиваясь снижением дозы. С исчезновением признаков передозировки, но не ранее чем через 2 3 дня (после дигитоксина - через 2 4 нед) лечение возобновляют с уменьшением суточной дозы на 25 - 75%. В более тяжелых случаях гликозидной интоксикации назначают унитиол (5% раствор 5 - 0 мл в/в, затем вам по 5 мл 34 раза в сутки). По показаниям проводят антиаритмическую терапию (см. Аритмии, Блокады сердца). Больной и его близкие должны быть ознакомлены с индивидуальной схемой лечения сердечными гликозидами и с признаками их передозировки.
Дигоксин назначают 2 раза в сутки в таблетках гю 0,00025 г или парентерально по 0,5 - 1,5 мл 0,025% раствора (период насыщения), затем по 0,25 - 0,75 мг (поддерживающая доза) в сутки. Вместо дигоксина могут назначаться обладающие менее стабильным эффектом целанид или изоланид в таблетках по 0,00025 г или в каплях по 10 - 5 капель 0,05% раствора и антозид по 15 - 20 капель 2 - 3 раза в день. Одной таблетке дигоксина соответствуют 1,5 - 2 таблетки целанида или 16 - 0 капель целанида и лантозида. Применение наиболее активного сердечного гликозида дигитоксина (таблетки по 0,1 мг) требует особой осторожности (токсический эффект с опасностью остановки сердца может сохраняться после отмены препарата до 2 - нед). Подбор дозировки сердечных гликозидов, как правило, должен производиться в стационаре. Парентеральное введение препаратов кратковременного действия (строфантин, коргликон) проводится в первые дни лечения наиболее тяжелых больных с последующим переходом на прием препаратов внутрь. 0,05% раствор строфантина по 0,25 - 1 мл или 0,06% раствор коргликона по 0,5 - 1 мл вводят преимущественно капельно в вену с изотоническим раствором натрия хлорида или с 5 - 10% раствором глюкозы 2 раза в сутки. При тахикардии целесообразно начинать лечение с внутривенного введения дигоксина.