Диуретики показаны не только при отеках, увеличении печени, явных застойных изменениях в легких, но и при скрытой задержке жидкости, одним из признаков которой является уменьшение одышки в ответ на пробную дачу диуретина. Назначают в минимальных эффективных дозах, как правило, на фоне лечения сердечными гликозидами. Массивную диуретическую тералию начинают в условиях постельного режима. Схему лечения отрабатывают индивидуально и корригируют в ходе лечения. Более эффективным обычно являются прерывистое лечение, когда препарат назначают 2 - 3 раза в неделю и реже или короткими (2 - 4 дня) курсами. Увеличению доз и частоты применения того или иного препарата следует предпочесть чередование (смену) или совместное применение диуретиков с различным механизмом действия и влиянием на кислотно-щелочное состояние. С появлением рефрактерности к диуретикам могут оказаться полезными временная (на 5 - 7 дней) их отмена, попытка усиления лечения спиронолактоном. В большинстве случаев диуретики более эффективны, если их принимают натощак, больной в течение 4 - 6 ч остается в постели и если в день их приема назначается разгрузочная диета. Об эффективности терапии помимо увеличения суточного диуреза, схождения отеков и уменьшения массы тела свидетельствует уменьшение одышки и отчасти сокращение размеров печени. Попытки достичь с помощью массивной диуретической терапии значительного сокращения размеров печени, как правило, безуспешны и чреваты опасностью нвобратимого нарушения водно-солевого баланса. При выраженных полостных отеках (гидрозораксе, гидроперикарде, но только вынужденно - при массивном асците) эвакуация жидкости может быть механической (пункция). Основными осложнениями диуретической терапии являются гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия (петлевые диуретики), гипохпоремический алкалоз, дегидратация и гиповолемия - иногда с формированием и прогрессированием флеботромбоза Реже (преимущественно при длительном массивном лечении определенными препаратами, в частности тиазидовыми производными, этакриновой кислотой) возникают гипергликемия, гиперурикемия и другие побочные проявления. Следует особо предостеречь против опасного для жизни назначения диуретиков при дегидратации (сухая слизистая щек).
Дихлотиазид (гипотиазид) применяют предпочтительно в составе триампура (таблетки, содержащие 12,5 мг дихлотиазида и 25 мг калийсберегающего диуретика,триамтерена). Эти препараты назначают в дозе от 1 таблетки 1 - 2 раза в неделю до 1 - таблеток 2 раза в день в первые 2 - 5 дней, затем по 1 - таблетке 1 - 3 раза в неделю или ежедневно. Мощный петлевой диуретик фуросемид (лазикс) в таблетках по 0,04 г или парентерально (2 мл 1% раствора лазикса) вызывает форсированный диурез, длящийся до 4 - 6 ч. Массивное (более 5 - 8 таблеток в неделю) лечение приводит к снижению диуретического эффекта и к гипокалиемии. При длительной поддерживающей терапии желательно ограничиться назначением фуросемида по 112 таблетки (0,02 г) до 2 - 3 раз в неделю - изолированно или в сочетании с триампуром. Быстрое действие и присущий фуросемиду начальный внепочечный эффект перераспределения крови с разгрузкой малого круга делают особенно ценным внутривеннов введение его в дозе 0,04 - 0 08 г в неотложных случаях (сердечная астма, отек легких). Клопамид (бринальдикс) в таблетках по 0,02 г по диуретическому эффекту уступает фуросемиду, но лучше переносится (нефорсированный диурез - до суток). Назначается по 10 - 20 мг от 1 - 2 раз в день до 1 раза в 10 - 15 дней. Гипотензивный эффект более выражен, чем у других диуретиков, лечение клопамидом не сопровождается ортостатическими реакциями. Этакриновая кислота (урегит) в таблетках по 0,05 г применяется изолированно или с калийсберегающими диуретиками в дозах от 1 таблетки 1 - 2 раза в неделю до 2 - 3 таблеток утром после еды короткими курсами по 2 - 4 дня с перерывами 2 - 3 дня. Диакарб (фонурит) в таблетках по 0,25 г назначают через день или короткими (2 - 3 дня) курсами; показан только при легочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии.
Периферические вазодилататоры назначают в более тяжелых случаях при недостаточной эффективности сердечных гликозидов и диуретиков изолированно или совместно с препаратами этих групп. При резком стенозе (митральном, аортальном), а также при систолическом АД 100 мм рт ст и ниже их применять не следует. Преимущественно венозныв дилататоры - нитропрепараты (нитросорбид по 0,02 г и др.) в больших дозах уменьшают давление наполнения желудочков ("преднагрузку") и эффективны при застойной недостаточности. Преимущественно артериолярный дилататор апрессин (гидралазин) по 0,025 г в таблетке назначают по 2 - 3 таблетки 3 - раза в день, и антагонист кальция фенигидин (нифедипин, коринфар) в таблетках по 0,01 г назначают для уменьшения посленагрузки при гипертензионной СН; они могут быть полезными при умеренной СН у больных с аортальнойили митральной недостаточностью. Мощные вазодилататоры универсапьного, венулоартериолярного действия: празосин назначают от 2 до 10 мг/сут (первая доза 0,5 - 1 мг, лечение короткими курсами), каптоприл в суточной дозе 0,075 - 0,15 г. Совместное применение венуло- и артериолодилататоров показано при тяжелой, рефрактерной к сердечным гликозидам и диуретикам СН со значительной дилатацией левого желудочка, а также при гипертензионной СН. Эффективное лечение вазодилататорами комбинированного действия сопровождается уменьшением объема левого желудочка и восстановлением чувствительности к гликозидам и диуретикам.
Препараты калия назначают при лечении сердечными гликозидами, мочегонными препаратами и стероидными гормонами. Их необходимо применять при появлении желудочковых экстрасистол, ЭКГ-признаков гипокалиемии, при рефракторной к сердечным гликозидам тахикардии, при метеоризме у тяжелобольных. Наиболее целесообразно, хотя и не всегда достаточно, обеспечение потребности в калии за счет соответствующей диеты (чернослив, курага, абрикосы, абрикосовый, персиковый, сливовый сок с мякотью и пр.). Калийнормин, или пенистый калий назначают по 1 таблетке 2 - 3 раза в день во время еды; ацетат калия (по 2 столовые ложки 3 раза в день) обычно хорошо переносится, является умеренным осмотическим диуретиком и особенно полезен при угрозе развития ацидоза у тяжелобольных Хорошо переносятся, но содержат мало калия понангин и аспаркам (назначают по 6 таблеток в день). Калия хлорид обычно плохо переносится больными; назначают внутрь только в 10% растворе по 1 столовой ложке 2 - 4 раза в день после еды с молоком, киселем, фруктовым соком. Прием препаратов калия внутрь следует немедленно прекратить при болях в животе (угроза изъязвления и прободения стенки желудка, тонкой кишки). Поступлению калия в внутрикпеточное пространство способствует внутримышечное введение инсулина в небольших (4 - 6 ЕД) дозах. Калийсберегающий антагонист альдостерона спиноролактон (верошпирон, альдактон) в таблетках по 0,025 г назначают по 3 - 4 таблетки в менее тяжелых и до 10 - 12 таблеток в день - в более тяжелых, резистентных к терапии случаях; обладает умеренным самостоятельным диуретическим действием, проявляющимся на 2 - 5-й день лечения. Вызывает умеренный ацидоз. При длительном лечении возможна обратимая гинекомастия.
В дистрофической стадии в/в вводят альбумин, применяют эссенциале, анаболические стероиды - ретабопил (по 1 мл 5% раствора 1 раз в 10 - 20 дней) или феноболин (по 1 мл 2,5% раствора 1 раз в 7 - 15 дней) в мышцу. Эти препараты противопоказаны при аденоме предстательной железы, фиброзной мастопатии, неоплазмах. Необходимость эвакуации жидкости из плевральной полости или полости перикарда является показанием к неотложной госпитализации.