Для оценки тяжести стенокардии напряжения используется ее разделение на функциональные классы.
Функциональный класс 1. Приступы редкие, только при физической нагрузке, значительно превышающей привычную, или при нагрузке в виде сильного рывка, подъема большой тяжести. Больной без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице.
Функциональный класс 2. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние более 500 м, при подъеме на лестницу более чем на один этаж. В целом отмечается лишь небольшое ограничение обычной активности.
Функциональный класс 3. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние 250 - 500 м, при подъеме на один этаж. Изредка бывают приступы стенокардии покоя. Физическая нагрузка в целом заметно ограничена.
Функциональный класс 4. Приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные физические усилия, например, при ходьбе по коридору, попытке подняться по лестнице. Как правило, наблюдаются ангинозные приступы в покое.
Стенокардия может быть единственным проявлением ИБС, кардиосклероза (диффузного атеросклеротического или очагового постинфарктного), хронической аневризмы сердца. Многие больные, впервые обратившиеся к врачу по поводу стенокардии, сами того не подозревая, ранее перенесли инфаркт миокарда (по данным ЭКГ), а у некоторых больных обнаруживается аритмия или сердечная недостаточность как проявление ИБС.
Чаще у больных обнаруживается стенокардия напряжения, которая возникает в ответ на физическую или эмоциональную нагрузку и может провоцироваться другими состояниями, сопровождающимися тахикардией и повышением артериального давления.
Специального рассмотрения заслуживает стенокардия покоя, которая возникает в отсутствие явных провоцирующих факторов, но при ближайшем рассмотрении оказывается неоднородной по происхождению.
Стенокардия напряжения
Распознавание стенокардии является надежным путем диагностики ИБС, а оценка частоты и тяжести приступов стенокардии в зависимости от уровня физической активности позволяет оценить функциональное состояние коронарного кровообращения и миокарда. Уже на амбулаторном этапе обследования больного, опираясь лишь на детальный расспрос, жалобы и анамнез, не прибегая к сложным и дорогостоящим методам исследования, 60% больных можно правильно поставить диагноз ИБС.
Приступ стенокардии может проявляться в различных формах, но при анализе жалоб больного и расспросе важно уметь выделить существенные черты. Большое диагностическое значение могут иметь такие особенности приступа стенокардии, которые не являются обязательными компонентами ангинозного синдрома, но наличие, которых может подтвердить диагноз. Наконец, могут быть выявлены такие признаки болевых ощущений, которые несвойственны ишемии миокарда и помогают исключить диагноз стенокардии.
Характер болевых ощущений заслуживает специального рассмотрения. Больные описывают приступ стенокардии как боль - режущую, давящую, как бы обжигающую сердце и сжимающую горло. Однако нередко ангинозный приступ больными воспринимается не как явная боль, а как трудновыразимый дискомфорт, который может быть охарактеризован как тяжесть, сжатие, стеснение, сдавление или тупая боль. Если врач ограничивается в таких случаях вопросом, испытывает ли больной боль в груди, то этот важный симптом может остаться нераспознанным. Иногда больной с явной стенокардией может отрицать наличие у него болей, что ведет к диагностической ошибке.
Загрудинная локализация болевых ощущений с иррадиацией в левое плечо и руку наиболее типична. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки или за грудиной и отсюда распространяется во все стороны. Боль чаще локализуется за верхней частью грудины, чем за нижней ее частью. Реже она определяется слева от грудины, в эпигастрии, в области левой лопатки или левого плеча.
Хорошо известна иррадиация ангинозных болей в лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы, а также в правое плечо и правую лопатку. Описаны редкие случаи иррадиации болей в левую половину поясницы и левую часть живота, в нижние конечности. Чем тяжелее приступ стенокардии, тем обширнее может оказываться зона иррадиации боли.
Хотя иррадиация болевых ощущений - важный признак стенокардии, ее наличие необязательно для установления диагноза. Важное значение имеет жест больного, который иногда может сказать врачу больше, чем словесное описание болевых ощущений в грудной клетке. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом "сжатого кулака", когда больной для описания своих ощущений кладет на грудину свой кулак, ладонь или две ладони. Если больной не склонен к жестикуляции, врач может попросить больного указать жестом на локализацию боли.
Интенсивность и длительность ангинозных болей заметно варьируют у разных больных. Они не находятся в строгой зависимости от числа пораженных артерий сердца и от степени их поражения. Однако у одного и того же больного при стабильном течении заболевания приступы стенокардии вполне сравнимы друг с другом. Продолжительность ангинозного приступа при стенокардии почти всегда больше одной минуты и обычно меньше 15 мин. Чаще приступ стенокардии продолжается 2 - 5 мин и реже длится более 10 мин. Приступ будет более коротким и менее интенсивным, если больной сразу же прекратит нагрузку и примет нитроглицерин. Таким образом, если приступ стенокардии вызван физическим напряжением, его продолжительность и интенсивность в известной мере зависят от поведения больного. Если приступ стенокардии возник в ответ на эмоциональное напряжение, когда больной не в состоянии контролировать ситуацию, приступ может быть затяжным и более интенсивным, чем в ответ на физическую нагрузку.
Если больной не примет нитроглицерина, болевой приступ может затянуться. Болевой приступ продолжительностью свыше 15 мин требует вмешательства врача. В некоторых случаях затянувшийся приступ стенокардии может непосредственно предшествовать возникновению острого инфаркта миокарда.
Боли при стенокардии нарастают постепенно в виде следующих друг за другом и все более усиливающихся приступов жжения и сжатия. Достигнув своей кульминации, которая всегда примерно одинакова по интенсивности для данного больного, боли быстро исчезают. Длительность периода нарастания болей всегда значительно превышает время их исчезновения.
Боли, длительность которых исчисляется секундами (менее одной минуты), как правило, имеют некардиальное происхождение. В большинстве случаев затяжные многочасовые приступы болей (если не развился инфаркт миокарда) не связаны с поражением крупных коронарных артерий и имеют другое происхождение.