В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование трехстадийной классификации болезни (ВОЗ, 1993 г.).
Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны органов-мишеней.
Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний.
В современную классификацию введено разделение больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений, экспертами ВОЗ предложено разделение риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий - табл. 1, 2). Риск в каждой категории рассчитывают исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечнососудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда.
Течение артериальной гипертонии также неодинаково. В исключительно редких случаях она стремительно прогрессирует и при отсутствии должного лечения за несколько месяцев или 2 — 3 года приводит к тяжелейшим осложнениям. Такое течение условно называют злокачественным. Несколько десятилетий назад действительно не было средств борьбы со злокачественной гипертонией, но теперь своевременно начатое энергичное лечение способно предотвратить стремительное прогрессирование болезни и раннее развитие осложнений. Умеренно повышенное давление на протяжении многих лет может оставаться стабильным и не вызывать осложнений. Такие больные сохраняют трудоспособность, их жизнь остается полноценной. Между этими крайними вариантами лежит множество промежуточных. Гипертония может прогрессировать медленно или не очень быстро. У некоторых больных давление отличается постоянством, у других значительно колеблется. Особенно тягостно кризовое течение гипертонии, наблюдающееся не только при феохромоцитоме, о чем уже говорилось, но и при гипертонической болезни и некоторых других заболеваниях.
Артериальная гипертония опасна своими осложнениями. Длительное стойкое и значительное повышение артериального давления вызывает изменения в самых мелких артериях — артериолах. Их стенки находятся в состоянии постоянного спазма, вследствие чего мышечный слой стенок утолщается (гипертрофируется), а просвет стойко сужается. В результате сопротивление потоку крови резко возрастает, и сердцу, чтобы преодолеть возросшее сопротивление, приходится работать с повышенной нагрузкой. Такая «тренировка» сердца ведет сначала к увеличению его мышечной массы (гипертрофия миокарда), а затем к переутомлению сердечной мышцы. При этом развивается сердечная недостаточность — сердечная астма, отек легких. Стенки утолщенных артериол пропитываются особым веществом — гиалином, а в дальнейшем прорастают соединительной тканью. Это еще больше повышает сопротивление кровотоку. Нарушается кровоснабжение почек, и может развиться почечная недостаточность. Изменения в артериолах сосудов мозга создают предпосылки к возникновению различных расстройств мозгового кровообращения. Развитию таких расстройств способствует и то, что многие формы артериальной гипертонии создают предрасположение к развитию атеросклероза. Поэтому и инфаркт миокарда у больных гипертонической болезнью наблюдается чаще, чем у людей с нормальным артериальным давлением. Предупредить все эти осложнения помогает своевременно начатое и регулярное лечение артериальной гипертонии.
В подавляющем большинстве случаев артериальная гипертония имеет хроническое течение. Полностью избавить больного от хронической гипертонии удается лишь в том случае, если устранима ее причина (сужение почечной артерии, доброкачественные опухоли надпочечников и некоторые другие заболевания, при которых возможно хирургическое лечение). К сожалению, чаше всего больным приходится постоянно, в течение всей жизни, принимать те или иные средства, снижающие артериальное давление и препятствующие прогрессированию заболевания. Курсовое лечение, когда больной принимает лекарство несколько недель или месяцев, а затем делает перерыв, способно только «раскачать» давление. К тому же результату приводят и попытки подправлять уровень давления, принимая лекарства, ориентируясь только на результаты его измерения или ухудшение самочувствия.
ЛЕЧЕНИЕ
Основной целью лечения является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Терапия должна включать мероприятия по изменению образа жизни: отказ от курения, снижение и нормализация массы тела, снижение потребления алкогольных напитков, увеличение физических нагрузок (по 30 - 40 мин не менее 4 раз в неделю), снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки, комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах и зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
В лечении гипертонической болезни сегодня применяют препараты следующих групп:
• диуретики;
• бета-блокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты кальция;
• альфа-адреноблокаторы;
• антагонисты рецепторов к ангиотензину II;
• агонисты имидазолиновых рецепторов. В случае неосложненной гипертонической болезни предпочтение следует отдавать диуретикам и адреноблокаторам (при наличии показаний в качестве первой линии препаратов из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов). На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:
• наличие фактора риска у данного больного;
• наличие поражений органов-мишеней, клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
• наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
• индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
• вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент принимает по другим поводам;
• социально-экономический фактор, включая стоимость лечения.