Подагра (лат. "капкан на стопе") - общее заболевание организма, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена с избыточным отложением солей мочевой кислоты в тканях, что приводит к характерному поражению суставов, почек и других внутренних органов.
На протяжении двух с половиной тысячелетий - со времени описания Гиппократом синдрома острых болей в области большого пальца стопы, который он назвал подагрой, - интерес к этой болезни всегда носил волнообразное течение, как правило, связанное с новыми открытиями изменением точки зрения на природу этого заболевания. В XVII в. - это открытие кристаллической природы тофусов (очагов патологического уплотнения) А. Левенгуком и блестящее описание клиники острого подагрического приступа, не потерявшее своего значения до сих пор. В XIX в. была установлена связь подагры с гиперурикемией, а артрита - с введенными в сустав кристаллами уратов (солей мочевой кислоты); также была показана эффективность Colchicum autumnale. В XX в. доказана профилактическая роль колхицина, введены в клиническую практику пробенецид и аллопуринол. Но особенно интересны данные по изучению кристаллов, вызывающих подагрический артрит. Показано, что это мононатриевые уратные кристаллы, обнаружение которых имеет абсолютное диагностическое значение. В сущности, к концу XX в. подагру стали рассматривать как болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава, подкожной клетчатке, костях и почках в виде уролитиаза или тубулярной нефропатии.
В этой связи важно подчеркнуть парадокс XX в. - у всех больных с подагрой определяется гиперурикемия (повышенное содержание мочевой кислоты в крови), но подавляющее большинство людей с гиперурикемией никогда не переносили приступов острого артрита. А это означает, что развитие подагры обусловлено патофизиологическими особенностями, определяющими отложение уратных кристаллов в тканях, сопровождающимися воспалением и последующими дегенеративными изменениями. Таким образом, гиперурикемия - необходимое, но недостаточное условие для развития уратной микрокристаллической болезни, а, следовательно, гиперурикемия - отличный от подагры клинический синдром. Тесная связь клинических проявлений подагры с отложением кристаллов мочевой кислоты, в том числе такого яркого проявления, как артрит первого плюснефалангового сустава в начале болезни (собственно подагра), послужило основанием включить подагру в подкласс микрокристаллических артритов в Международной классификации болезней.
Распространенность подагры составляет 0,1% (в США - 1,5%). Среди ревматических болезней на ее долю приходится 5%. Болеют в основном мужчины в возрасте 35 - 60 лет. Подагра у женщин составляет 2 - 3%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Гален еще в 150 г. н. э. указывал, что подагра обусловлена "распущенностью, несдержанностью и наследственностью". Современные представления о подагре близки к мнению патриарха медицины. В основе повышенного содержания мочевой кислоты в крови (основного обменного нарушения при подагре) лежит генетически детерминированный дефект ферментных систем, принимающих участие в эндогенном синтезе пуриновых оснований. Происхождение и механизм нарушений пуринового обмена и мочевой кислоты представлены на схеме. У больных подагрой усилен синтез пуринов в организме, способствующими факторами развития заболевания является повышенное поступление пуринов с пищей. Увеличивается образование мочевой кислоты. Гиперурикемия может быть также следствием недостаточной экскреции мочевой кислоты в почках. Развивается гиперурикозурия. Отложение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной оболочке суставов, коже, клетках почечных кристаллов обусловливает развитие основных клинических проявлений подагры - артрита, тофусов и подагрической нефропатии. Таким образом, основными факторами риска развития подагры являются отягощенная наследственность, ожирение, злоупотребление алкоголем, неумеренное потребление мясных продуктов.
Причинами вторичной гиперурикемии являются опухоли, особенно гемобластозы, когда имеется повышенный распад белка; лечение цитостатическими препаратами и тиазидными мочегонными.
Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Наиболее типичным и ярким из них является острый подагрический артрит. Непосредственной причиной последнего служит внезапная кристаллизация мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием провоцирующих факторов. Существенное значение в механизме развития подагры имеет функция почек. При гиперурикемии выработка мочевой кислоты в дистальных извитых канальцах нефрона возрастает, однако этот механизм не в состоянии удалить из организма избыточное ее количество. Механизмы же регуляции выработки мочевой кислоты в почках пока не установлены.
В зависимости от степени урикозурии выделяется 3 типа гиперурикемии и соответственно 3 типа подагры: метаболический (обменный), почечный и смешанный. При метаболическом типе (встречается у 60% больных) отмечаются высокая уратурия (выделение солей мочевой кислоты с мочой- более 3,6 ммоль/сут) и нормальный клиренс мочевой кислоты. Почечный тип (10% больных) проявляется низкими уратурией (менее 1,8 ммоль/сут) и клиренсом мочевой кислоты (3,0 - 3,5 мл/мин). Смешанному типу (около 30% больных) свойственны нормальная или сниженная уратурия и нормальный клиренс мочевой кислоты. У здоровых клиренс мочевой кислоты составляет 6 - 7 мл/мин, а суточная уратурия - 1,8 - 3,6 ммоль/сут (300 - 600 мг).
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Выделяют три стадии естественно прогрессирующего течения подагры: острый подагрический артрит, межприступная подагра и хроническая тофусная подагра.
Наиболее типичным клиническим признаком подагры являются периодически возникающие приступы острого подагрического артрита. Интермиттирующая (волнообразная) подагра характеризуется чередованием острых приступов с бессимптомными межприступными промежутками.
У большинства больных клинически определяемое начало болезни совпадает с первым острым приступом артрита, который может возникнуть внезапно в любое время, но чаще ночью, у многих - ближе к утру. Больной ложится спать как будто здоровым, а ночью просыпается от сильнейшей жгучей, давящей, пульсирующей или рвущей боли в одном или нескольких суставах. В начале болезни чаще поражаются суставы ног, в основном типична асимметричность поражений. С убывающей частотой в подагрический процесс вовлекаются суставы стоп, голеностопные, коленные, пальцев рук, локтевые и др. У 60 - 75% больных первые проявления подагры возникают в первом плюснефаланговом суставе большого пальца. Реже болезнь начинается по типу полиартрита.
Возможно набухание местных вен. Больной ощущает легкий озноб, может быть повышение температуры тела, даже до высоких цифр. Болевой синдром настолько интенсивен, что подчас не снимается наркотиками. Боль усиливается даже от легкого прикосновения к воспаленной поверхности сустава. Наступает полное болевое ограничение подвижности в пораженном суставе. Припухание может постепенно распространяться на окружающие периартикулярные (околосуставные) ткани, свод стопы или тыл кисти. Внешне картина острого подагрического артрита сходна с таковой при флегмоне или гнойном воспалении сустава. К утру интенсивность боли заметно ослабевает, а иногда больной в состоянии даже выйти на работу. Однако в ночное время боль опять усиливается. Интенсивный болевой синдром может сопровождаться раздражительностью, душевными страданиями.
Продолжительность первых приступов подагры составляет обычно 3 - 4 суток. Затем острые ночные боли заметно стихают, покраснение пораженного сустава сменяется багрово-синюшной окраской ("цвет пиона"), удерживаются остаточные явления отека, умеренные боли в суставах при движении, но они постепенно ослабевают. Через 1 - 2 недели движения в пораженном суставе восстанавливаются.
Во время приступа подагры изменяются лабораторные показатели. Выявляется умеренное увеличение числа лейкоцитов, иногда до значительных цифр увеличивается СОЭ, повышается уровень острофазовых показателей.
В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются. У одних больных в первые годы болезни рецидивы артрита отмечаются спустя 1 - 2 года, у других - через 5 - 6 месяцев или чаще. С годами частота приступов нарастает, они становятся более продолжительными, но менее острыми. Межприступные промежутки соответственно укорачиваются. При каждом повторном приступе в патологический процесс, как правило, вовлекаются все новые суставы.
Провоцировать острый приступ подагры может употребление большого количества продуктов, содержащих в высоких концентрациях пуриновые основания, алкоголя, нервно-психическое перенапряжение, вирусные инфекции, переохлаждение, травмы, ушибы, резкие изменения атмосферного давления, прием лекарственных средств, способствующих развитию гиперурикемии (витамин В12, препараты печени, мочегонные, кортикостероидные гормоны, сульфаниламиды, соли золота и др.).
Хроническая подагра характеризуется появлением тофусов или хронического подагрического артрита либо того и другого вместе. Тофусы (тканевые скопления уратов), как правило, возникают через 5 - 10 лет от начала первых суставных проявлений. Они локализуются на внутренней поверхности ушных раковин, в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже в области коленных суставов, ахиллова сухожилия и других местах.
Подагрические узелки в ушных раковинах образуются в большинстве случаев незаметно и неожиданно для больного, в области суставов - чаще после острого подагрического воспаления. Размеры тофусов - от 1 - 2 мм до 10 - 15 см в диаметре.
Хронический подагрический артрит развивается в суставах, где ранее отмечалось несколько острых подагрических приступов, проходивших без остаточных явлений. Появляются умеренная стойкая дефигурация пораженных суставов, чувство скованности, боли при движении. Функция же таких суставов даже при отчетливой деформации остается удовлетворительной. С течением времени в пораженных суставах возникают явления вторичного артроза.
Из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50 - 75% больных). Риск поражения почек у больного подагрой пропорционален степени гиперурикемии и длительности болезни. Изменения в мочевыделительной системе появляются при снижении рН мочи ниже 5,4, когда резко падает растворимость солей мочевой кислоты. Причина высокой кислотности мочи при подагре окончательно не установлена.
Обобщающим для всех видов подагрического поражения почек служит термин "уратная нефропатия". Наиболее часто встречается почечнокаменная болезнь (уролитиаз) с периодическими приступами почечной колики.
На фоне уролитиаза может развиваться вторичный пиелонефрит, который проявляется обычными симптомами: повышением температуры, дизурией, лейкоцитурией и бактериурией. Повышение фильтрации и выработки уратов при подагре приводит к их отложению в мозговом слое почек, реже - в корковом.
Недавно описан также иммунный гломерулонефрит, протекающий как хронический скрытый нефрит, этиологически связанный с нарушениями пуринового обмена. Механизм развития этой формы уратной нефропатии нуждается в уточнении.
Из других внесуставных проявлений подагры часто наблюдается поражение сухожилий, проявляющееся сильными болями, реже - отеком и покраснением в их зоне. В процесс в основном вовлекаются сухожилия, расположенные вблизи пораженных суставов. Подагре часто сопутствуют ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Гиперурикемия - один из важных факторов риска ишемической болезни сердца.
Примерно половина больных подагрой страдает ожирением. Случаи подагры у женщин встречаются в основном в период менопаузы. У таких больных выявляются низкий тембр голоса, более грубые черты лица, гипертрихоз (повышенное оволосение), у них хорошо развита скелетная мускулатура ("мужеподобные" женщины). Течение подагры у женщин чаще мягкое и доброкачественное, без типичных острых приступов. Диагностика подагры в подобных случаях затруднена из-за отсутствия выраженных экс-судативных явлений в пораженных суставах.
Более доброкачественно протекает и вторичная подагра. Приступы подагрического артрита, как правило, совпадают с обострением основного заболевания. Вторичная подагра может возникать на фоне лечения цитостатиками гематологических заболеваний (эритремия, лейкозы, гемолитическая анемия, лучевой и цитостатической терапии злокачественных опухолей ("синдром распада опухоли"), врожденных пороков сердца синего типа, заболеваний почек с нарушением их функции, микседемы, на фоне длительного приема ряда медикаментозных средств, свинцовой интоксикации.
При рентгенологическом исследовании больных хроническим подагрическим артритом можно одновременно наблюдать симптомы деструкции, дегенерации и регенерации. На фоне умеренного остеопороза в эпифизах могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза - симптом "пробойника". Типичен симптом "вздутия костного края" над порозными или кистевидно измененными участками кости. Иногда обнаруживается утолщение и расширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов.
На рентгеновских снимках мы видим разрушения, вызванные внутрикостным отложением уратов (солей мочевой кислоты).
На рентгенограммах типичны изменения, характерные для псориатического артрита и тофусной подагры.
В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Диагноз подагры в типичных случаях трудностей не представляет. Он основывается на учете периодически повторяющихся приступов артрита, поражении первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы, обнаружении тофусов и гиперурикемии.
Классификационные критерии диагноза подагры:
• наличие характерных мононатриевых уратных кристаллов в синовиальной жидкости;
• подтвержденный тофус (химически или при поляризационной микроскопии);
• наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков.
Рентгенологические признаки: максимальное воспаление сустава в 1-й день; наличие более чем одной атаки артрита; моноартрит; покраснение суставов; боль и воспаление плюснефалангового сустава I пальца; асимметричное воспаление плюснефалангового пальца; одностороннее поражение тарзальных (предплюсневых) суставов; подозрение на тофусы; гиперурикемия; асимметричное воспаление суставов; субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании; отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
У здоровых содержание мочевой кислоты в сыворотке крови при ее исследовании без специальной подготовки пациента составляет 0,26 - 0,40 ммоль/л.
Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются, как правило, не ранее чем через 5 лет от начала заболевания, поэтому данный метод непригоден для ранней диагностики подагры.
Важное значение в диагностике придается исследованию синовиальной жидкости. При подагре ее цвет прозрачный, вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов и гранулоцитов составляет 20 - 75%. Микроскопически в поляризованном свете обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.
Большие трудности представляет диагностика подагры в ранний период, когда отсутствуют тофусы и рентгенологические признаки. В дебюте болезни примерно у трети больных острый подагрический артрит протекает атипично.
Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом, остеоартрозом, ревматизмом, пирофосфатной артропатией, инфекционными артритами, панарицием, рожистым воспалением.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение подагры может быть успешным только при совместных усилиях врача и больного. Коррекция нарушений пуринового обмена должна быть длительной и комплексной. Лечение подагры сводится к прекращению острого подагрического артрита и профилактике повторных обострений.
При возникновении острого подагрического приступа больному назначаются полный покой и обильное щелочное питье (2,0 - 2,5 л/сут).
Местно применяют компрессы с 50%-ным раствором димексида (обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием).
Для прекращения острого подагрического приступа необходимы нестероидные противовоспалительные средства. Наиболее эффективны препараты, обладающие хорошим противовоспалительным эффектом (индометацин, диклофенак натрия, напроксен, пироксикам и др.). Все препараты в первый день лечения назначаются в высоких терапевтических дозах: индометацин - вначале по 100 мг однократно, а затем еще 2 - 3 раза по 75 - 100 мг; напроксен - 750 мг однократно, затем по 250 мг каждые 8 ч; диклофенак натрия принимается в той же дозировке, что и индометацин. Если на следующие сутки интенсивность болевого синдрома уменьшается, доза противовоспалительного препарата снижается до среднетерапевтической. Противовоспалительные средства применяются до ликвидации признаков артрита, а затем они отменяются. Кортикостероидные гормоны для прекращения подагрического артрита используются исключительно редко в связи с их свойством вызывать гиперурикемию. Лишь при отсутствии заметного эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов или при выраженных экссудативных явлениях в крупных суставах и мучительном болевом синдроме однократно внутрисуставно вводится гидрокортизон или дипроспан.
Наиболее же эффективным средством для подавления подагрической атаки считается колхицин - алкалоид, выделенный из безвременника осеннего. Если колхицин есть в аптечной сети, ему следует отдавать предпочтение перед нестероидными противовоспалительными препаратами. Колхицин назначается по следующей схеме: первый прием - 1 мг (2 таб.), затем по 1 таблетке каждый час, но не более 6 мг (12 таб.) в сутки. Колхицин противопоказан при тяжелых поражениях печени и почек, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Лечение подагры в межприступный период должно быть направлено на борьбу с гиперурикемией, рецидивами приступов подагры, предупреждение поражения внутренних органов, восстановление нарушенной функции суставов. С этой целью назначается комплексная терапия, включающая лекарственные средства, диету, методы физического воздействия и санаторно-курортное лечение.
Основной принцип базисной терапии - длительное применение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их отмены опять могут возникнуть приступы подагры.
Показания к длительному медикаментозному лечению подагры:
• частые атаки подагрического артрита (3 и более на протяжении года, предшествующего наблюдению, длительность острого периода на протяжении года не менее 1,5 месяца);
• подагра, сопровождающаяся гиперурикемией (0,48 ммоль/л и выше);
• развитие или прогрессирование хронического подагрического артрита, появление и рост тофусов;
• подагра с поражением почек (с почечнокаменной болезнью) при отсутствии выраженной хронической почечной недостаточности.
При легком течении заболевания или после первых 1 - 2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гиперурикемией, необходимо воздержаться от длительного медикаментозного лечения. Не следует прибегать к нему и при сомнениях в диагнозе подагры, даже при стабильной умеренной гиперурикемии.
Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию:
• нельзя начинать лечение этими препаратами в момент острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде;
• следует принимать препараты длительно (годами); можно делать небольшие паузы (по 2 - 4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови;
• необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный); если тип не установлен, то применяют урикоингибиторы, но не урикозурические средства;
• следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2,5 л жидкости в сутки), назначать средства, повышающие рН мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магрулит, солуран);
• целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).
Антиподагрические средства делятся на 3 группы:
• урикодепрессивные средства: уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования ксантиноксидазы;
• урикозурические средства: повышают выделение мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения их выработки в почках;
• средства смешанного действия.
Перед назначением антиподагрических средств целесообразно установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный).
Больным с гиперэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические препараты, а при повышенной продукции мочевой кислоты - антагонисты синтеза пуринов.
У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты подагра может развиваться за счет сочетания повышенной продукции с пониженным выделением уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2,7 ммоль/л), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг и более.
Ведущее место в лечении подагры занимают урикостатики (аллопуринол), угнетающие образование мочевой кислоты. Аллопуринол необходим в суточной дозе 100 - 900 мг в зависимости от степени гиперурикемии. При легком течении подагры исходная лечебная доза составляет 200 - 300 мг, при среднетяжелом – 300 - 400 мг и при тяжелом – 600 - 900 мг. Под воздействием урикостатиков содержание мочевой кислоты в крови начинает снижаться через 2 - 3 дня. В процессе лечения необходимо периодически (1 раз в 3 - 4 недели) исследовать ее уровень. После ликвидации гиперурикемии доза аллопуринола снижается до поддерживающей (100 - 300 мг/сут).
Поскольку урикостатические средства не обладают стойким и продолжительным действием, больные должны применять их постоянно. Лишь в летние месяцы, когда в пищевом рационе заметно увеличивается доля растительных продуктов, допускаются перерывы на 1 - 2 месяца.
Поддерживающая доза урикостатических средств определяется индивидуально и может колебаться. Главный критерий выбора оптимальной дозы - содержание мочевой кислоты в крови не выше верхних пределов нормы.
Урикозурические средства угнетают канальцевую реабсорбцию мочекислых соединений и увеличивают выработку, в связи с чем наиболее показаны при почечном типе гиперурикемии. Из этой группы используются этамид, бензбромарон, пробенецид (бенемид). Подобным действием обладают и салицилаты, принимаемые в суточной дозе не менее 4 г/сут. Этамид назначается по 0,7 г (2 таб) 3 - 4 раза в сутки в течение 7 - 10 дней с недельными перерывами, антуран - в суточной дозе 0,4 - 0,6 г. Урикозурические средства для длительной поддерживающей терапии, как правило, не используются. В случаях развития уратной нефропатии они не назначаются.
Возможно и сочетанное применение аллопуринола и этамида, особенно при смешанном типе гиперурикемии, но дозы обоих препаратов должны быть уменьшены. В последние годы широкое применение в клинической практике получает алломарон, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензбромарона. Он применяется по 1 таблетке в сутки. Алломарон может быть препаратом выбора при подагре. Это обусловлено удобством использования препарата - всего 1 раз в сутки, а также весьма малым числом побочных действий благодаря минимальной дозировке составляющих компонентов. Алломарон в меньшей степени повышает выделение мочевой кислоты в сравнении с "чистыми" урикозурическими средствами, что позволяет расширить показания к его назначению. Для растворения мочекислых камней и предотвращения образования новых целесообразно назначать больным препараты типа уралита (магурлит, блемарен и др.). Они повышают зависимую от величины рН растворимость мочевой кислоты в 10 - 50 раз. Соблюдение диеты при подагре помогает ограничить поступление пуринов в организм с пищей и уменьшить дозировку принимаемых лекарств. Одна из важных задач диетического питания - нормализовать массу тела за счет снижения количества потребляемой пищи.
При подагре вне приступа назначают диету No 6. Это диета, полноценная по калорийности, с ограничением жиров животного происхождения, сниженным количеством белка, ограниченным содержанием соли. Диета богата щелочными валентностями и предусматривает потребление повышенного количества жидкости.
Химический состав и энергетическая ценность диеты: белков 70 - 80 г, жиров 80 - 90 г, углеводов 400 - 450 г. Энергетическая ценность - 3 тыс. ккал. Из пищи исключают субпродукты (печень, почки, язык, мозги), мясо молодых животных (цыплята, телятина). Запрещают есть жирные сорта мяса и рыбы, мясные и рыбные бульоны, супы. Мясо и рыбу дают только в отварном виде, так как в процессе варки до 50% содержащихся в продукте пуринов переходят в бульон. В пищевой рацион мясные и рыбные блюда включают 2 - 3 раза в неделю. Исключают богатые пуринами бобовые (горох, бобы, фасоль, чечевица), а также щавель и шпинат. Ограничивают потребление животных жиров, богатых насыщенными жирами, так как установлена прямая зависимость между количеством их в пище, возрастанием уровня мочевой кислоты в плазме и снижением ее выделения с мочой. Поваренную соль ограничивают до 5 - 7 г (вместе с содержащейся в продуктах). Больному подагрой рекомендуется выпивать перед сном 1 стакан жидкости (некрепкий чай, кофе, чай с молоком или лимоном, соки). Обязательно включение творожных, кефирных, молочных и фруктовых разгрузочных дней. При проведении разгрузочных дней больной должен получать не менее 1,5 - 2 л жидкости в день. Противопоказано лечение голодом и назначение "голодных" дней. Голодание уже в первые дни приводит к возрастанию урикемии с последующим возникновением приступа подагры.
Для больных подагрой можно пользоваться и диетой No 5 с ограничением мяса и рыбы до 100 - 150 г в день (на 3 - 4 дня в неделю полностью исключают мясо и рыбу). При сочетании подагры с ожирением назначают диету No 8 с использованием разгрузочных дней. При всех вариантах лечения необходимо вводить 1,5 - 2 л жидкости в сутки.
В дни, когда разрешают мясо или рыбу, в меню добавляют 150 г отварной говядины (белков - 17,7 г, жиров - 3,6 г, калорийность - 106 ккал) или 150 г отварной рыбы (белков - 14,9 г, жиров - 0,4 г, калорийность - 65 ккал). Можно сочетать рыбу с мясом в эквивалентных количествах. При подагре необходимо достаточное введение витаминов С и В1.
Лечение острого подагрического приступа включает строгий постельный режим (желательна неподвижность пораженной конечности), соблюдение строгой диеты и лекарственную терапию. На весь период обострения исключают мясные и рыбные продукты. Диета состоит преимущественно из жидкой пищи (молоко, молочнокислые продукты, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, некрепкий чай с молоком или лимоном, овощные супы, жидкие каши). Необходимо следить, чтобы человек не голодал и употреблял до 2 л жидкости в сутки.
Рекомендуются щелочные минеральные воды. В период обострения подагры нередко отмечаются пищеварительные расстройства, усугубляемые лекарственной терапией, действующей раздражающе на пищеварительный тракт; в связи с этим необходимо соблюдать щадящую диету. В период затихания обострения разрешается ограниченное количество мясных блюд (1 - 2 раза в неделю по 100 - 150 г отварного мяса). В остальные дни рекомендуются молочные продукты, яйца; крупы, картофель, овощи и фрукты. Такая диета назначается на 1 - 2 недели.
При отсутствии недостаточности кровообращения и отчетливой артериальной гипертензии показано обильное питье - до 2,0 - 2,5 л/сут. С этой целью можно пить фруктовые соки и ягодные компоты. Полезны щелочные минеральные воды. Лечение минеральными водами проводится в течение 4 - 6 недель с перерывами от 3 месяцев до полугода. Минеральные воды заметно повышают растворимость уратов и способствуют их выведению из организма.
Существенное значение в предупреждении повторных приступов подагры имеют нормальный образ жизни, достаточная физическая активность.
После затухания острого приступа больным показаны лечебная физкультура и массаж. Для улучшения функции суставов назначаются курсы механотерапии. Полезна саунотерапия. Из физиотерапевтических процедур в межприступный период проводятся парафиновые или озокеритовые аппликации, назначаются диадинамические токи, ультразвук, электрофорез лития.
Наличие у больного острого подагрического приступа служит основанием для освобождения его от работы и выдачи листка нетрудоспособности. Продолжительность временной нетрудоспособности определяется длительностью острого подагрического приступа и составляет, как правило, от 1 до 4 недель.
При частых рецидивах суставных атак, возникающих несмотря на проводимое лечение, множественной деформации суставов, выраженных признаках вторичного остеоартроза, а также при развитии хронической почечной недостаточности больным подагрой в зависимости от характера профессии устанавливается III или II группа инвалидности. Прогноз при подагре определяется во многом уровнем гиперурикемии и адекватностью проводимого лечения. При умеренной гиперурикемии и соответствующем лечении прогноз довольно благоприятный. Эти люди на протяжении десятилетий сохраняют трудоспособность, а качество их жизни практически не страдает.
Более тяжелое течение подагры наблюдается в следующих случаях: при ее возникновении в молодом возрасте, множественных поражениях суставов в начале заболевания, смешанном типе гиперурикемии. Тяжесть течения определяется частотой суставных атак, быстротой развития деформаций суставов и разрушения костей, характером поражения почек.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика подагры может проводиться у лиц со стойкой гиперурикемией. Им рекомендуют соблюдение диеты и систематическую физическую нагрузку.
У больных подагрой профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение новых суставных атак. Необходимо соблюдение диетических рекомендаций, исключение голодания, применения диуретиков, постоянный прием поддерживающих доз (100 - 200 мг) аллопуринола. Для сохранения функции почек больным уратной нефропатией показан длительный прием препаратов, способствующих растворению солей мочевой кислоты (уралит и др.).