Классическое проявление желчнокаменной болезни — так называемая желчная, или печеночная, колика, связанная с заклиниванием камня в шейке желчного пузыря или устье крупного желчного протока. Боль при желчной колике, нередко крайне сильная, обычно локализуется под ложечкой или в правом подреберье и отдает вправо и в спину. Боль возникает через час или несколько позже после приема тяжелой, особенно жирной, пищи, нередко также вскоре после отхода ко сну. Часто боль сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры. Многие больные вне приступа испытывают неудобство или тяжесть в области печени, распирание живота после еды, усиливающееся после употребления жирных, жареных, копченых блюд, яиц, овощей из семейства капустных. Закупорка общего желчного протока сопровождается обесцвечиванием кала, окраска которого вообще определяется главным образом содержанием в нем желчных пигментов. У многих больных после приступа желчной колики развивается желтуха, обычно сохраняющаяся не более 2 — 3 дней, портится настроение («желчный характер»). Приступы могут проходить самостоятельно в течение нескольких часов, так как камень выталкивается с места заклинивания назад, в полость желчного пузыря, или вперед, в кишечник. Желчнокаменная болезнь часто осложняется воспалением желчного пузыря (холецистит) или желчных путей (холангит). Острый холецистит или обострение хронического холецистита на фоне почечной колики требуют экстренного хирургического лечения.
В центре клинической картины желчно-каменной болезни как самое яркое ее проявление находится острый приступ желчной (печеночной) колики, потрясающий своей внезапностью, драматичный по тяжести страданий и грозный по возможным осложнениям.
Наиболее типичными для желчной колики являются боль, желтуха, увеличение желчного пузыря, лихорадка и рвота.
Отхождение камней ввиду непостоянства этого симптома следует отнести не к основным, а скорее к возможным проявлениям болезни. Клинические проявления желчно-каменной болезни различны в период приступа и во внеприступный период.
Основной признак - приступ резких болей в правом подреберье с характерной отдачей в правую лопатку, обусловленный возникновением спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков.
Печеночная колика часто сопровождается рвотой, ознобом, повышением температуры. При прощупывании печень резко болезненна, особенно в области желчного пузыря. При закупорке камнем общего желчного протока развивается механическая желтуха со всеми ее характерными проявлениями и может прощупываться растянутый желчный пузырь в виде округлой опухоли. Приступ может продолжаться несколько минут, часов или дней, оставляя после себя чувство тяжести и небольшую боль в области печени.
Клинические симптомы возникают обычно при перемещении камней и мало зависят от их состава. Камни образуются обычно в области дна и тела желчного пузыря и, находясь там, являются случайной находкой.
Симптомы желчно-каменной болезни и острого холецистита начинают проявляться при попадании камней в так называемую чувствительную зону.
В дальнейшем особенности клинической картины зависят от пути камня:
• если камень попадает вновь на дно пузыря либо выходит в кишечник, боль проходит и приступ завершается;
• если камень закупоривает проток желчного пузыря, то накапливающаяся желчь вызывает раздражение и воспаление слизистой оболочки. Желчный пузырь растягивается; если не приняты соответствующие меры, то возможна его водянка, а в случае присоединения инфекции - гнойное воспаление или эмпиема желчного пузыря;
• если камень вызвал закупорку общего желчного протока в области фатерова соска, у больного возникают симптомы механической желтухи.
Если камни продолжают образовываться, происходит постоянное раздражение стенки желчного пузыря и стойкое нарушение его двигательной функции, что поддерживает хроническое воспаление.
Нередко желчно-каменная болезнь проявляется нерезко выраженными признаками хронического холецистита без приступов печеночной колики. Хронический холецистит может быть как калькулезным, так и некалькулезным.
Хронический калькулезный холецистит может проявляться в фазе обострения следующими признаками:
• интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею и сопровождающиеся рвотой, горечью, сухостью во рту, кожным зудом, ознобами, повышением температуры тела;
• возможно появление желтухи (не у всех больных);
• напряжение и резкая болезненность в правом подреберье в проекции желчного пузыря при прощупывании;
• лейкоцитоз, повышение СОЭ в общем анализе крови;
• общий анализ мочи: положительная реакция на билирубин;
• биохимический анализ крови;
• дуоденальное зондирование: повышение удельного веса желчи и активности перекисного окисления жиров, микрокамни, песок и другие показатели;
• холецистография и ультразвуковое обследование желчного пузыря выявляют камни на фоне воспалительных изменений стенки желчного пузыря.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Желчно-каменную болезнь необходимо отличать от дискинезии желчных путей, холецистита без наличия камней, острого гепатита, цирроза печени, рака и эхинококкоза печени, других заболеваний. Правильному диагнозу помогают обнаружение камней в желчном пузыре, повышенное содержание в крови холестерина, семейные и личные данные (желчно-каменная болезнь у ближайших родственников).
ОСЛОЖНЕНИЯ
Основные осложнения, возникающие при желчно-каменной болезни: перихолецистит, желчные свищи, перфорация желчного пузыря, холангит, билиарный цирроз печени.
Перихолецистит возникает, когда воспаление в стенке пузыря, доходя до серозной оболочки, вызывает реактивные изменения со стороны брюшины и приводит к развитию спаечного процесса. Различают 2 формы перихолецистита - пластический и гнойный. Пластический встречается наиболее часто. Основными симптомами являются боль и прощупываемое в брюшной полости образование. Боль носит неопределенный характер, локализуется в правом подреберье, распространяется иногда влево и может принимать опоясывающий характер, смещаясь в правое плечо и лопатку; некоторые движения, в особенности разгибание туловища и поднимание рук, очень мучительны и усиливают боль. Прощупывание также весьма болезненно. Наряду с этим при прощупывании определяется ограниченное образование, которое в некоторых случаях ощущается как мышечное напряжение. При большой выраженности спаечного процесса опухоль спускается в подвздошную область и имитирует аппендицит, или увеличенную почку. Повышение температуры, расстройства пищеварения, головная боль встречаются непостоянно. Распространение спаечного процесса на прилегающие органы лучше всего распознается при рентгенологическом и ультразвуковом обследовании. Гнойный перихолецистит возникает при прободении стенки желчного пузыря.