Геморрой - болезнь эректильных (кавернозных) тел подслизистого слоя концевого отдела прямой кишки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Факторами, определяющими широкое распространение геморроя в современном обществе, являются вертикальное положение человека, особенности пищевого режима и рациона, прием алкоголя, сидячий труд, малоподвижность, обильная еда с использованием значительного количества пряностей и острых приправ, беспорядочность половой жизни.
Определенное значение в возникновении заболевания имеют систематические нарушения правил гигиенического ухода за анальной областью; подмечено, что в странах, где уход за этой областью возведен в ранг предписываемых религией манипуляций, частота геморроя значительно ниже. Данные исследований свидетельствуют о том, что геморроидальные узлы образуются в результате гиперплазии (увеличенного развития) кавернозных телец дистальной части прямой кишки, в которых функционируют артериовенозные анастомозы. В связи с этим геморроидальные узлы заполняются не венозной, а артериальной кровью. В результате влияния неблагоприятных факторов, способствующих увеличению внутрибрюшного давления, пещеристая ткань подвергается гиперплазии, увеличивается количество артериовенозных анастомозов и начинает формироваться внутренний геморроидальный узел. К факторам, способствующим развитию геморроя, также относят хронические запоры, двухмоментную дефекацию и некоторые заболевания органов малого таза (гинекологические заболевания, аденома предстательной железы и др.) Из многообразия классификаций наиболее простой является деление геморроя на острую и хроническую формы, каждая из них подразделяется на наружный, внутренний и смешанный геморрой.
Острый геморрой
Острый геморрой подразделяется по тяжести течения на легкую, среднюю и тяжелую степени:
• легкая степень - характеризуется умеренным воспалением, явлениями тромбоза, появляющимися иногда кровотечениями; боли достаточно выражены, стул не нарушен, хотя и болезненный, выпавшие узлы самостоятельно вправляются; общесоматические проявления заболевания отсутствуют;
• средняя степень - выраженный отек и воспаление узлов перианальной кожи, выпавшие отечные узлы самостоятельно не вправляются; признаки выраженного тромбоза и кровотечения из наружных или внутренних узлов; запоры, резко болезненный акт дефекации; общее повышение температуры, слабость, недомогание, снижение аппетита;
• тяжелая степень - связывается с ущемлением выпавших внутренних узлов, некрозами или острым гнойным воспалением их, резким отеком перианальной кожи и ануса; выраженными общесоматическими нарушениями с высокой лихорадкой, ознобами, болями не только в области ануса и прямой кишке, но и в животе; самостоятельный стул невозможен.
Хронический геморрой
По мере прогрессирования; хронического геморроя выделяют три стадии.
На первой стадии в области ануса определяются спавшиеся геморроидальные узлы, которые при натуживании во время акта дефекации увеличиваются, напоминая "тутовую ягоду". Кровотечения из прямой кишки не обильные, чаще в виде прожилок алой крови, анальный зуд, эпизоды воспаления возникают относительно редко (2 - 3 раза в году). Замыкательная функция анального сфинктера прямой кишки хорошо сохранена.
При второй стадии во время стула появляется выпячивание легкокровоточащих геморроидальных узлов, нередко с признаками перенесенного тромбоза. Выпавшие геморроидальные узлы самостоятельно не вправляются, и для их вправления необходимо ручное пособие. Кровотечение из узлов регулярное, нередко довольно интенсивное, хотя выраженного малокровия нет. Обострения часты, почти ежемесячно, анальный зуд выражен и, как правило, предшествует эпизодам анальных кровотечений. Тонус сфинктера прямой кишки снижен, но удержание кишечного содержимого достаточное.
В третьей стадии происходит выпадение узлов и участков слизистой при легком натуживании, физическом труде, вертикальном положении тела. Выпавшие узлы самостоятельно не вправляются, и имеются постоянные кровотечения. Нередки тяжелая анемизация и многолетний анамнез, в котором наряду с частым воспалением или ущемлением узлов прослеживается прогрессирующее снижение замыкательной функции наружного сфинктера, имеется недостаточное удержание газов и кишечного содержимого, угнетение и деформация эмоционально-психической сферы.
Острый и хронический геморрой подразделяется также на первичный и вторичный. В возникновении и механизме развития последнего большое значение придается портальной гипертензии, опухолям и флеботромбозу в области малого таза.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Геморрой — одно из самых распространенных заболеваний, которое отмечается у более чем 10 % взрослого населения. Возникновение геморроя связано с увеличением пещеристых (кавернозных) телец в дистальном отделе прямой кишки, закладывающихся в процессе эмбрионального развития плода в виде отдельных скоплений. Под воздействием неблагоприятных факторов (повышение внутри-брюшного давления, хронические запоры, заболевания органов малого таза) нарушается отток крови по мелким венам из кавернозных тел, что способствует развитию геморроя. Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при тяжелой физической работе, поднятии тяжестей, при длительном пребывании на ногах. Хронические заболевания женской половой сферы, аденома предстательной железы, хронический бронхит (кашель), беременность, гипертоническая болезнь также приводят к повышению давления в сосудах малого таза и прямой кишки. Злоупотребление алкоголем, прием острой и соленой пищи, пряностей, маринадов может привести к обострению заболевания, как и подъем тяжестей, дефекация после длительной задержки стула и др. При повышении внутрибрюшного давления увеличенные, отечные геморроидальные узлы выпадают в просвет кишки, нарушается отток крови из них, узлы еще больше увеличиваются в объеме, воспаляются и нередко тромбируются.
В начальной стадии заболевания появляются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение при дефекации. Эти симптомы сохраняются от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем возникают кровотечения алой кровью при дефекации (от следов крови на каловых массах до массивных кровотечений, приводящих к малокровию). Через несколько лет у больных во время дефекации, а затем и при физической нагрузке, кашле, ходьбе начинают выпадать внутренние геморроидальные узлы, увеличиваются в размерах наружные узлы.
Больные жалуются на выделение алой крови, боли при акте дефекации или выпадение узлов. Заболевание развивается постепенно, вначале чувство дискомфорта сменяется неприятным ощущением в прямой кишке, появляется зуд в заднем проходе. Эти явления обычно проходят самостоятельно, и больные не обращаются к врачу. Лишь, после того как начинается кровотечение, происходит выпадение узлов и появляется боль, большинство больных обращается за помощью. Незначительное кровотечение существенно влияет на общее самочувствие больного. Обильные кровотечения могут сопровождаться выраженной постгеморрагической анемией, нередко являются причиной временной нетрудоспособности больного.
При осмотре видны наружные геморроидальные узлы, которые контурируются изолированно под кожей; нередко они связаны с внутренними узлами, образуя геморроидальные комплексы. Выпавшие в просвет прямой кишки внутренние геморроидальные узлы отечны, увеличены в размерах, приобретают синюшную или сине-багровую окраску. Вначале они могут вправляться самостоятельно, несколько позже при прогрессировании заболевания больной вынужден вправлять их руками. Длительное продолжающееся выпадение ведет к мацерации (раздражению) кожи, возникновению перифокального отека и через определенное время выпавшие геморроидальные узлы не вправляются даже при определенных усилиях больного. При воспалении геморроидальных узлов кожа над ними гиперемирована, отечна; отмечается повышение температуры тела до 37 - 38°С. Больные жалуются на боль и чувство жжения в заднем проходе. При пальцевом исследовании наблюдается отек внутренних геморроидальных узлов и спазм сфинктера. Инструментальное исследование болезненно.
Если больные не получают лечение, то со временем геморроидальные узлы перестают вправляться с помощью рук, постоянно травмируются (при сидении, ходьбе, дефекации), уплотняются, кровоточат. Вследствие неполного смыкания заднепроходного отверстия и выделения вследствие этого слизи возникают постоянный зуд и жжение в промежности.
При воспалении узлов появляются сильные боли, ощущение инородного тела в прямой кишке, нарушается общее самочувствие, повышается температура тела, возникает озноб. Больные стараются принять вынужденное положение — лежа на боку, животе, сидя на одной ягодице. При осмотре анальной области видны геморроидальные отечные узлы синюшно-красного цвета, заслоняющие вход в анальное отверстие. При выпадении узлов боли становятся очень интенсивными, возможно возникновение участков некроза тромбированных узлов.
ОСЛОЖНЕНИЕ
К осложнениям геморроя относят тромбоз и ущемление геморроидальных узлов. Тромбоз наружного геморроидального узла чаще возникает после погрешности в диете, физической нагрузки. Появляются резкие боли в области заднего прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле, ощущение инородного тела.
При осмотре в области анального отверстия виден синюшного цвета узел, очень болезненный при пальпации. Ректальное исследование болезненно и не дает дополнительной существенной информации. Ущемление внутренних геморроидальных узлов провоцируется обычно погрешностями в диете, физическими нагрузками, запорами.
Внутренние геморроидальные узлы выпадают и ущемляются в анальном отверстии, вследствие чего могут возникнуть тромбоз ущемленных узлов и их некроз. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального канала видны выпавшие темно-вишневого, вплоть до черного цвета геморроидальные узлы, при некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии - парапроктит. Ректальное исследование в остром периоде невозможно.
ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Диагноз обычно не представляет значительных трудностей. При формулировании его следует указать характер процесса (первичный, вторичный), степень поражения прямой кишки, тяжесть, вид и стадию заболевания.
Дифдиагноз геморроя проводится прежде всего с выпадением прямой кишки, при котором выпячивание из ануса носит всегда циркулярный характер, в то время как при геморрое выпячивается или выпадает только один или несколько участков слизистой прямой кишки. В острой стадии дифдиагноз следует проводить с анальными трещинами, парапроктитом и раком прямой кишки, имея в виду, что прямокишечные кровотечения при раке никогда не бывают алой артериальной кровью. Следует также помнить о возможности сочетания нескольких заболеваний, когда на фоне длительно существующего геморроя возникают другие конкурирующие заболевания (проктит, полипы, рак).
ЛЕЧЕНИЕ
В случае появления болей, дискомфорта в области прямой кишки, затруднений при дефекации, кровотечений при стуле необходимо обратиться к хирургу. В начальных стадиях заболевания показано консервативное лечение, которое включает регуляцию стула и консистенции кала путем назначения соответствующей диеты, содержащей продукты с послабляющим действием, в том числе овощи и фрукты. При обострении геморроя назначают слабительные, свечи с красавкой, анестезином, новокаином и ксероформом, слегка теплые сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия. При сильных болях показаны холод на промежность, прием внутрь анальгина, бутадиона, реопирина. Эффективны микроклизмы с рыбьим жиром, маслом шиповника, вазелиновым, облепиховым маслом, а также клизмы из сборов трав. Например, цветки ромашки аптечной 20 г, корни одуванчика лекарственного 15 г, корни мыльнянки лекарственной 15 г. Две столовые ложки сбора заливают 0,5 л воды комнатной температуры, настаивают 6 ч. затем доводят до кипения, охлаждают и процеживают. Для клизм используют стакан настоя. Пример другого сбора: семена льна обыкновенного 20 г, цветки ромашки аптечной 20 г. Заливают 20 г сбора водой, нагревают на кипящей водяной бане 15 мин, охлаждают 45 мин. процеживают, добавляют кипяченую воду до первоначального объема, используют 30 — 50 мл на одну клизму.
Лечение геморроя проводят в амбулаторных условиях и в стационаре в зависимости от клинического течения и возникших осложнений. Консервативное лечение геморроя применяется в острой фазе болезни. Оно включает щадящую диету, запрещается прием алкоголя, острой, жирной и жареной пищи; местное применение тепла (сидячие теплые ванночки с антисептиками); местно мази и свечи, обладающие гемостатическим, противовоспалительным, бактериальным и анальгезирующим действием (например, "Анестезол", "Бетиол", "Неоанузол"), общее противовоспалительное, антибактериальное, болеутоляющее лечение в сочетании с приемом седативных средств. Применение наркотических средств при геморрое нежелательно, поскольку препараты этой группы способствуют усилению запоров. Из физиотерапевтических процедур при воспалении геморроидальных узлов целесоообразно применять УВЧ, электрофорез с левомицетином. Физметоды лечения способствуют уменьшению отека, стиханию воспалительных явлений, уменьшению боли; их с успехом можно применять в амбулаторных условиях.
Оперативное лечение в этих случаях целесообразно не ранее, чем после 5 - 6 дней консервативной терапии.
Оперативное лечение геморроя показано при отчетливых клинических симптомах заболевания, частом воспалении, интенсивных и упорных кровотечениях, выпадении и ущемлении узлов. Объем и содержание оперативного вмешательства определяется в каждом конкретном случае в зависимости от наличия осложнений, возраста больных и сопутствующих заболеваний.
Возможен еще один неоперативный способ лечения геморроя (он применим и у больных с высокой степенью операционного риска в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями внутренних органов) - лигирование (вправление) узлов резиновыми или латексными кольцами. По сравнению с хирургическим методом этот метод менее радикален и дает большее число рецидивов.
Хирургическое лечение геморроя противопоказано при выраженной портальной гипертензии и гипертонической болезни 3-й стадии.
При тромбозе наружного геморроидального узла лечение чаще консервативное - диета с ограничением острых блюд, алкоголя; целесообразны послабляющие средства, противовоспалительные препараты (бутадиен, реопирин, ацетилсалициловая кислота, местно - свинцовые примочки). С 3 - 4-го дня - сидячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хирургическое лечение - рассечение тромбированного узла, удаление тромботических масс. Подобное лечение позволяет сократить продолжительность нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой синдром.
При ущемлении внутренних узлов также показана послабляющая диета, противовоспалительные средства, свинцовые примочки, хороший эффект оказывает пресакральная блокада 0,25%-ным раствором новокаина, после чего больного укладывают в постель с приподнятым ножным концом. В таком положении у ряда больных выпавшие узлы могут вправиться. После ликвидации острых явлений больным показано хирургическое лечение в плановом порядке.
Осложнения геморроя лечат в условиях стационара. Частые обострения заболевания, выпадения геморроидальных узлов, обильные кровотечения требуют оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде особое внимание уделяют лечению сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в первую очередь прямой кишки.