ЛЕЧЕНИЕ
Одним из первых терапевтических мероприятий является прекращение болевых ощущений. С этой целью применяются инъекции обезболивающих средств (морфин, пантопон), лучше внутривенно, дроперидола 0,25%-ный раствор по 1 - 4 мл внутривенно или струйно в зависимости от артериального давления. До введения при хорошей переносимости назначают нитроглицерин по 0,5 мг под язык, затем повторно через 3 - 5 мин (всего до 3 - 4 таб).
Возникающие у некоторых больных гипотония и брадикардия обычно устраняются атропином, угнетение дыхания - налоксоном. В качестве дополнительных мер в случае недостаточной эффективности при повторном введении опиатов рассматривается внутривенное введение бета-блокаторов или использование нитратов.
В случае остановки сердца рекомендуется стандартный набор мероприятий, относящихся к сердечно-легочной реанимации.
Ряд назначений направлен на предупреждение осложнений и уменьшение вероятности неблагоприятных исходов. Они должны проводиться у всех больных, не имеющих противопоказаний.
Наиболее важным в лечении острого инфаркта миокарда является восстановление и поддержание кровотока в коронарной артерии. Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии должно составлять не более 90 мин. С практической точки зрения, при поступлении в стационар больного с затяжным приступом боли за грудиной предлагается выделять наличие острого коронарного синдрома с изменениями на ЭКГ или острого коронарного синдрома без изменений на ЭКГ. Первое подразумевает сохранение закупорки сосуда сердца и необходимости мероприятий по восстановлению его проходимости, второе - отсутствие показаний для подобных вмешательств.
Эффективность тромболитической терапии зависит в первую очередь от времени начала лечения и максимальна в ранние сроки наблюдения.
Внутрисосудистый метод основан на механическом восстановлении просвета сосуда с помощью раздувающегося баллона (чрескожная чрезпросветная коронарная ангиопластика). В зависимости от ситуаций, в которых она применяется при остром инфаркте миокарда, выделяют несколько видов вмешательств.
Прямая ангиопластика проводится как первичное вмешательство, без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Особо показана прямая ангиопластика при наличии кардиогенного шока, при высоком ожидаемом успехе от реканализации инфарктсвязанной артерии и при наличии противопоказаний к тромболитической терапии (при противопоказаниях, связанных с риском кровотечения). Ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии не показана.
Хирургическая реваскуляризация (операция аортокоронарного шунтирования) в остром периоде инфаркта миокарда имеет ограниченное значение.
Аспирин необходимо назначать всем больным с острым коронарным синдромом, не имеющим противопоказаний, независимо от тромболитической терапии.
Гепарин применяется у всех больных, подвергшихся тромболитической терапии и одновременно получающих аспирин. Профилактическое применение противоаритмических препаратов не рекомендуется.
Применение бетаблокаторов показано после введения наркотических анальгетиков при наличии тахикардии в отсутствие сердечной недостаточности, относительного повышения артериального давления и сохраняющихся болей в области сердца.
Схемы реанимационных мероприятий при различных синдромах, характерных для инфаркта миокарда.
Прекращение болевого синдрома при инфаркте миокарда:
I. Нитроглицерин по 0,5 мг под язык, при хорошей переносимости повторно через 3 - 5 мин, до 3 - 4 таблеток суммарно или нитроглицерина 1%-ный раствор по 1 мл внутривенно капельно, скорость введения зависит от величины артериального давления. Снижение систолического давления должно составлять не более 10% от исходного, а при гипертонической болезни - не более 30%. Нитроглицерин не назначается при инфаркте правого желудочка.
II. Морфина 1%-ный раствор по 1,0 мл внутривенно струйно молодым или злоупотреблявшим ранее алкоголем; 2%-ный раствор в дозе 1 - 2 мл внутривенно струйно пожилым больным вместе с 0,25%-ным дроперидолом по 1 - 4 мл внутривенно струйно в зависимости от артериального давления; димедрола 1%-ный раствор по 1 - 2 мл внутривенно струйно; аспирин по 250 мг внутрь (разжевать).
III. При сохранении болей в течение 5 - 7 минут назначают фентанил 0,005%-ный (2,0мл) внутривенно струйно, или омнопон 2%-ный (3,0 мл), или промедол 2%-ный (1,0 мл) внутривенно струйно вместе с 0,25%-ным дроперидолом внутривенно струйно; димедрол 1%-ный по 1,0 мл внутривенно струйно, атропин 0,1%-ный по 1,0 мл внутривенно струйно, гепарин по 5 - 10 тыс. ЕД внутривенно струйно.
IV. Стрептокиназа, если от начала острого инфаркта миокарда прошло не более 6 ч. Вводится 1,5 мл в течение 30 мин с предварительным введением 70 - 100 мг преднизолона внутривенно струйно. Гепарин по 5 тыс. ЕД, если не вводился ранее.
V. При сохранении остаточных болей назначают 50%-ный раствор анальгина по 2 - 4 мл, или баралгина 5,0 мл внутривенно, или спазгана 5,0 мл с димедрола 1%-ным раствором (1,0 мл) или реланиума 0,5%-ным раствором (2,0 мл) внутривенно струйно.
VI. Ингаляция закиси азота в комбинации с кислородом в соотношении 1 : 4 (затем - 1:1) дает положительный эффект.
Допускается введение следующих препаратов:
• кардиоселективные бета- адреноблокаторы (метопролол по 5 мл внутривенно трижды с перерывом 15 мин или атенолол по 5 - 10 мл внутривенно, затем по 50 мг 2 раза в день внутрь). Следует учитывать, что бета-блокаторы противопоказаны при гипотонии, брадикардии, сердечной недостаточности, бронхоспазме в течение болезни;