Язвенная болезнь - хроническое рецидивирующее заболевание, при котором нарушается регуляция питания и самовосстановления гастродуоденальной зоны, характеризующееся возникновением пептической язвы в желудке или 12-перстной кишке. Язвенная болезнь имеет широкое распространение (7 - 10% всего взрослого населения), ею чаще страдают мужчины от подросткового до среднего возраста. Заболевание отличается выраженной сезонностью обострений.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Язвенная болезнь - заболевание многофакториальной природы. В настоящее время его развитие связывают с бактериями Хеликобактер пилори и внутренним нарушением соотношения местных факторов агрессии и защиты. Среди агрессивных факторов выделяют усиление выработки соляной кислоты и пепсина, неадекватную реакцию железистых элементов слизистой оболочки желудка в ответ на нервные и гуморальные влияния, вызывающие повышенное кислотообразование и гипергастринемию и быструю эвакуацию кислого содержимого в луковицу 12-перстной кишки ("кислотный удар" по слизистой оболочке). Кроме того, подавлению защитных факторов способствуют желчные кислоты, алкоголь, никотин, лекарственные препараты (нестероидные противо- воспалительные средства, глюкокортикоиды), а также хеликобактерная инвазия. Следует отметить, что уровень кислотовыделения не определяет особенности течения и характер осложнений заболевания, но является необходимым условием, на фоне которого реализуются остальные патогенетические (связанные с механизмом развития) факторы. К защитным факторам относят желудочную слизь, секрецию щелочного бикарбоната, интактный кровоток (микроциркуляцию в гастродуоденальной зоне), регенерацию клеточных элементов и синтез некоторых простогландинов. У здорового человека защитные факторы всегда превалируют над факторами агрессии, тогда как снижение рН желудочного содержимого менее 1,5 нарушает равновесие в пользу агрессивных факторов.
Хеликобактер пилори является условно-патогенной бактерией, обладающей подвижностью за счет жгутиков и способностью существовать под слизью, которая покрывает слизистую оболочку желудка. Бактерия продуцирует уреазу, способствующую нейтрализации ионов водорода, которая оказывает токсическое действие на эпителий желудка и усиливает воспалительную реакцию слизистой оболочки. Сложная патогенетическая цепочка в конечном итоге приводит к резкому снижению кровотока в сосудах слизистой желудка и нарушению физиологической и репаративной регенерации слизистой. По различным данным, хеликобактерную бактерию выявляют у 60 - 98% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и у 40 - 60% больных язвенной болезнью желудка.
При язвенной болезни наблюдаются различные обменные нарушения, определяющие интенсивность процессов восстановления в зоне желудка и двенадцатиперстной кишки, дисбаланс нуклеиновых кислот, нарушение окислительно-восстановительных процессов, выраженные трофические нарушения, нарушения белкового обмена на разных его стадиях.
В качестве факторов возникновения язвенной болезни и механизма ее развития нельзя не учитывать психологические особенности склада личности, ее реакции на стрессорные агенты. В связи с этим полностью обоснован взгляд на язвенную болезнь как на психосоматическое заболевание, чем и объясняются ее своеобразие и неоднородность. Развитие язвенной болезни вскоре приводит к появлению ее "психического обрамления", реакций дезадаптации в ответ на действие стрессорного агента, что формирует психосоматический цикл, сходный с таковым при язвенной болезни. В возникновении язвенной болезни имеет значение и наследственный фактор (среди родственников больных обычно имеются лица, также страдающие язвенной болезнью; у больных чаще определяется 0 группа крови, наследственно обусловленная повышенная продукция соляной кислоты за счет увеличения количества обкладочных клеток и др.).
Помимо язвенной болезни, к дефектам слизистой могут приводить заболевания печени и сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз сосудов брюшной полости. Медикаментозные язвы развиваются после приема аспирина, стероидных гормонов, нестероидных противовоспалительных средств.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки отличаются от эрозий значительно большими размерами и чаше всего хроническим течением. Обычно язвы возникают из-за того, что слизистая оболочка желудка или двенадцатиперстной кишки, в которую он переходит, теряет способность вырабатывать вещества, препятствующие переваривающему действию желудка на его собственные ткани и ткани двенадцатиперстной кишки. Возникает самопереваривание стенки желудки, двенадцатиперстной кишки, а иногда и пищевода (если в него забрасывается желудочный сок). Почему это происходит, пока точно не установлено. Во всяком случае, причины образования язв различны. Предпосылкой к развитию язвы желудка может стать, например, эрозивный гастрит у больного с сердечной недостаточностью. Однако наиболее распространена определенная форма язв, поражающих преимущественно двенадцатиперстную кишку, которая связана каким-то образом с некоторыми особенностями личности. В отечественной литературе эту форму, чтобы подчеркнуть, что она является проявлением общей болезни организма, не совсем удачно называют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (или желудка). Название неудачно, потому что болеет действительно организм, а не желудок или кишка. Причиной язвенной болезни долгие годы считали невротизацию, а предпосылкой к ее развитию — беспорядочное питание, злоупотребление алкоголем и курением. Непонятно, однако, возникает ли язва от невротизации или наоборот. Не доказано также, что причины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки одинаковы. Так, язва желудка наблюдается с примерно одинаковой частотой у мужчин и женщин, а язва двенадцатиперстной кишки чаше у мужчин. Язва желудка одинаково часто отмечается и у людей с нормальной, повышенной, сниженной кислотностью желудочного сока, и у больных ахилическим гастритом. Язва двенадцатиперстной кишки наблюдается только у людей с резко усиленной выработкой желудочного сока, который к тому же содержит избыток кислоты и пищеварительных ферментов.
Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны ноющие или ломящие боли под ложечкой, несколько правее срединной линии. Боль возникает через 1,5 — 2 ч после еды, а также на голодный желудок (ночью, ранним утром). «Голодные» боли уменьшаются или проходят после приема небольшого количества пищи. Обычно больных мучает изжога, связанная с тем, что кислотность желудочного сока у них повышена. Аппетит не уменьшается, но больные, уловив связь боли с приемом пищи, ограничивают себя в еде и из-за этого худеют. Кроме того, их беспокоят, как правило, обычные проявления невротизации: раздражительность, агрессивность, нарушение сна и др. Болезнь протекает в виде обострений, наступающих весной и осенью, чередующихся с периодами полного или чаще относительного благополучия. Хотя язва двенадцатиперстной кишки — заболевание хроническое, сравнительно нередки случаи самоизлечения, которое, однако, чаше всего наблюдается после 50 — 60 лет жизни больного. Язва двенадцатиперстной кишки редко протекает в безболевой форме.
Признаки язвы желудка более расплывчаты. Боль наблюдается далеко не всегда. Она локализуется непосредственно под ложечкой и возникает во время еды или сразу после нее. Нередко в картине болезни преобладают симптомы хронического гастрита: тошнота, рвота, отрыжка, нарушение стула. Изжога отмечается редко. Цикличность болезни не выражена. Больные язвой желудка, особенно протекающей на фоне гастрита с полным отсутствием в желудочном соке соляной кислоты и пищеварительных ферментов, подвержены несколько большей опасности развития опухолей желудка, чем другие.
При язве, как желудка, так и двенадцатиперстной кишки могут возникнуть серьезные осложнения: перфорация (прободение) желудка, кровотечение и пенетрация (распространение окружающего язву воспалительного процесса на окружающие органы).
Прободение сопровождается «кинжальной» болью и стремительно развивающимися признаками воспаления брюшины (перитонит) и связи с попаданием содержимого желудка или кишки в брюшную полость. Живот становится твердым, как доска; малейшее прикосновение к нему вызывает настолько сильную боль, что развивается шок. Черты лица заостряются, кожа покрывается холодным липким потом, пульс частый и прощупывается с большим трудом.
Кровотечение может быть первым, а иногда и единственным проявлением язвы. Излившаяся из язвы кровь переваривается в желудке и исторгается в виде рвоты «кофейной гущей». Кровь, переваренная в кишечнике, вызывает понос, причем испражнения по виду напоминают деготь. Большая кровопотеря ведет к острому малокровию с характерными для него падением давления крови, резким учащением пульса, бледностью, слабостью и холодным потом.
Картина пенетрации зависит от того, на какой орган распространились воспалительные изменения. Если это поджелудочная железа, развивается ее воспаление (панкреатит), если кишечная стенка — возможно образование канала, соединяющего кишку с пораженным язвой органом.
Больные при всех формах язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должны находиться под постоянным врачебным диспансерным наблюдением, а в период обострения крайне желательно лечение в стационаре. Существует значительное число методов лечения, эффективных при обострении язвы, хотя ни один из них не даст гарантии от рецидива.
Возникновение язвы, частота обострений, тяжесть их течения и опасность развития осложнений прямо связаны с образом жизни, так как определенные обстоятельства если и не вызывают, то провоцируют развитие или обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Известно, что при обострении язвы желудка полный физический и душевный покой, соблюдение диеты в течение 3 нед приводят к заживлению или, во всяком случае, к значительному уменьшению язвы. Если этого не происходит, врачи начинают активно искать сопутствующие заболевания, препятствующие заживлению. Медленнее, в течение 4 — 6 нед, заживают при соблюдении режима и диеты язвы двенадцатиперстной кишки.
Единой классификации язвенной болезни в настоящий момент не существует, но в клинической практике выделяют язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, ассоциированную или неассоциированную с хеликобактерной бактерией; медикаментозные и симптоматические язвы. Симптоматика язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта.