ЛЕЧЕНИЕ
Острый панкреатит
Программа лечения острого панкреатита должна быть построена с учетом причины возникновения заболевания, его тяжести и клинического течения. Больному необходимо наблюдение хирурга, терапевта и специалиста по интенсивной терапии (реаниматолога), которые совместно решают сложные вопросы его лечения. В программе лечения предусматривают базисную терапию, угнетение секреции ферментов, предупреждение аутолиза ткани железы и развития осложнений, устранение фактора возникновения, лечение осложнений и, наконец, хирургическое вмешательство. Основная терапия включает:
• снятие боли (избегать введения морфина, повышающего тонус сфинктера Одди и затрудняющего отток панкреатического сока);
• прекращение питания и приема жидкости через рот, а при появлении признаков непроходимости кишечника - назогастральный зонд для постоянного отсасывания содержимого желудка (покой для поджелудочной железы);
• внутривенное восполнение дефицита жидкости и электролитов под контролем центрального венозного давления, почасового мочевыделения, внутривенное питание посредством введения растворов глюкозы с инсулином и жировой эмульсии (липофундин и др.);
• восполнение дефицита альбумина при шоке и снижении альбумина сыворотки крови;
• при снижении уровня гемоглобина и гематокрита - переливание крови. Для подавления боли применяют ненаркотические анальгетики (баралгин, амидопирин, анальгин). Во избежание развития или углубления шока спазмолитические средства следует назначать с осторожностью. При очень сильных болях вынужденно приходится вводить промедол. В условиях стационара для снятия болей рекомендуют паранефральную блокаду, блокаду круглой связки печени раствором новокаина или более эффективную пери-дуральную анестезию.
Уменьшению болевого синдрома способствуют введение глюкозо-новокаиновой смеси с атропином, отсасывание содержимого желудка и промывание его холодной водой. Острый панкреатит сопровождается значительными водно-электролитными нарушениями, поэтому восполнение дефицита жидкости, электролитов, альбумина имеет первостепенное значение в профилактике и лечении шока, восстановлении нарушенного гомеостаза. С этой целью больным вводят растворы, содержащие натрий, калий, фосфор, глюкозу. Для восполнения дефицита объема циркулирующей крови целесообразно вводить полиглюкин, гемодез, альбумин, повышающие осмолярность крови и способствующие удержанию изотонических растворов в сосудистом русле. Кроме того, названные препараты способны связывать токсичные вещества и выводить их с мочой. Введение жидкостей должно контролироваться измерением центрального венозного давления и мочевыделения. При стабильном артериальном давлении применяют ускоренное мочевыделение с помощью мочегонных средств. Внутривенное питание является обязательным компонентом лечения, так как питание через рот прекращают на 3 - 5 дней. Энергетические потребности организма больного (30 кал в день на 1 кг массы тела с последующим повышением до 60 кал в день) обеспечивают путем введения растворов глюкозы с инсулином под контролем содержания глюкозы крови, растворов аминокислот и липидов (липофундин и другие аналогичные препараты). Жировые эмульсии применяют не только для восстановления энергетических расходов организма, но и для стабилизации мембран клеток поджелудочной железы, что способствует ограничению повреждения их ферментами. Для угнетения секреторной деятельности поджелудочной железы прежде всего прекращают прием пищи и жидкости через рот. Одновременно с отсасыванием желудочного содержимого больным назначают антацидные средства для связывания соляной кислоты. Однако при введении большого количества антацидных средств пероральным путем нарушается принцип воздержания от приема жидкости через рот. Угнетение желудочной секреции циметидином и антихо-линергическими препаратами (гастрозепин, атропин) целесообразно только в раннем периоде заболевания.
Ингибиторы протеолитических ферментов, таких, как контрикал (трасилол), гордокс (ингибиторы трипсина, калликреина и др.), ами-нокапроновая кислота и ее производные, до недавнего времени широко применялись для лечения острого панкреатита. В последние годы эффективность использования их ставится под сомнение, хотя профилактическое применение при операциях на поджелудочной железе и желчных путях вполне оправдано. Введение контрикала или гордокса как препаратов, угнетающих калликреин-кининовую систему и трипсин, целесообразно в самые ранние сроки от начала заболевания. Дозировка препаратов колеблется от 120 - 200 тыс. ЕД до 1 млн ЕД. Более эффективным препаратом, угнетающим эндокринную функцию поджелудочной железы, является фтору-рацил. Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для лечения развившегося панкреатита: из брюшной полости удаляют воспалительную жидкость, богатую протеолитическими и липолитическими ферментами, кининами и другими токсичными субстанциями; продукты расплавленных не-кротизированных тканей. Перитонеальный лаваж предупреждает всасывание токсичных продуктов и уменьшает действие токсинов на внутренние органы. Перитонеальный лаваж более эффективен, чем ингибиторы протеолитических ферментов.
Для проведения перитонеального лаважа в брюшную полость под контролем лапароскопа вводят 2 дренажа в верхний этаж брюшной полости, а также дренажи в полость малого таза и в правый боковой канал. По верхним дренажам диализирующую жидкость подают в брюшную полость, через нижние выводят наружу. При этом необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости, контролировать центральное венозное давление, следить за возможными легочными осложнениями.
Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной железе, вводят реополиглюкин, небольшие дозы гепарина, производят блокаду чревных нервов, паранефральную блокаду, а также применяют гемодилюцию при инфузионной терапии.
Устранение причины возникновения острого панкреатита возможно в тех случаях (около 50%), когда развитие его связано с заболеванием желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, т. е. при билиопанкреатическом рефлюксе. Если при ультразвуковом исследовании обнаруживают желчнокаменную болезнь с расширением желчных протоков вследствие застоя желчи или камня в конечном отделе общего желчного протока либо в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то необходимы срочная папиллотомия и удаление камня из общего желчного протока и сосочка (если они не отходят самостоятельно).
Холецистэктомию осуществляют после стихания явлений острого панкреатита. Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, подавляющим развитие как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоры. Почечная и дыхательная недостаточность часто сопровождают тяжело протекающий панкреатит. При скоплении воспалительной жидкости в плевральной полости необходима срочная ее пункция и удаление жидкости с обязательным определением содержания в нем ферментов поджелудочной железы, белка, а также его бактериоскопия и бактериологическое исследование. При дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами (шоковое легкое), необходимо в ранние сроки перевести больного на искусственную вентиляцию легких с созданием положительного давления на выдохе. При почечной недостаточности (отсутствие мочевыделения, высокое содержание креатинина и мочевины в крови) показан гемодиализ в возможно ранние сроки. Несмотря на успехи интенсивной терапии в лечении острых панкреатитов, тяжелые их формы часто заканчиваются летально. Поэтому при определенных условиях возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, которое является лишь дополняющим лечебным мероприятием.