ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острое легочное сердце
Диагноз острого легочного сердца устанавливают на основании характерной клинической картины (внезапное начало, резкая одышка, синюшное окрашивание кожи, боли в грудной клетке), данных ЭКГ (электрокардиографии) и рентгенологического исследования. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие в прошлом тромбофлебита нижних конечностей.
Значительное место в диагностике тромбоэмболии легочной артерии занимает метод легочной ангиографии, позволяющий определить локализацию и распространенность патологического процесса.
При исследовании крови в случае развития инфарктной пневмонии выявляются непостоянное повышение уровня лейкоцитов, длительное увеличение СОЭ, изменение ряда биохимических тестов, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса. При рентгенологическом исследовании выявляются одностороннее увеличение тени корня легкого, повышенная его прозрачность. Одновременно могут отмечаться высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, расширение венозных сосудов, увеличение правых отделов сердца.
При развитии инфаркта легкого выявляется затемнение малой интенсивности, располагающееся чаще под плеврой. Приблизительно в половине случаев затемнение имеет треугольную форму. Нередко определяется жидкость в плевральной полости с последующим развитием плевральных сращений.
Хроническое легочное сердце
В начальных стадиях развития легочного сердца клинические проявления мало отличимы от симптомов дыхательной недостаточности. Диагноз легочного сердца устанавливают в тех случаях, когда у больных с дыхательной недостаточностью появляются признаки увеличения правого желудочка, в выявлении которой наибольшее значение принадлежит электрокардиографическому и рентгенологическому методам исследования. Кроме того, в диагностике легочного сердца имеют значение исследования кровообращения (красочный, радиоизотопный методы), которые выявляют уменьшение минутного и сердечного выброса, замедление скорости кровотока, увеличение объема циркулирующей крови, повышение венозного давления.
В фазе декомпенсированного легочного сердца необходимо проводить дифференциальную диагностику этого и сердечной недостаточности, развивающейся при ряде заболеваний сердца (кардиосклероз, пороки сердца, миокардит и др.). Решающая роль в дифференциальной диагностике принадлежит данным опроса и результатам клинико-инструментальных исследований. В крови при хроническом легочном сердце отмечается повышение уровня эритроцитов, повышение содержания гемоглобина и уменьшение СОЭ до 2 - 4 мм/ч. Увеличение СОЭ до 10 - 15 мм/ч может свидетельствовать о наличии обострения воспалительного процесса. Количество лейкоцитов обычно нормальное.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки наиболее часто выявляется картина эмфиземы легких и распространенного, реже очагового, пневмосклероза. При исследовании сердца отмечается его небольшие размеры даже при наличии увеличения правого желудочка.
Важную роль играет также электрокардиографическое исследование, выявляющее характерные изменения.
Наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика декомпенсированного легочного сердца и сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца, атеросклеротического кардиосклероза.
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Острое легочное сердце
При развитии шокового состояния и наступлении клинической смерти необходимо срочное проведение реанимационных мероприятий (искусственная вентиляция легких, массаж сердца). При успехе реанимационных мероприятий показана срочная операция с целью удаления тромба из ствола легочной артерии или введение тромболитических препаратов в легочную артерию через зонд. Терапевтические мероприятия сводятся к прекращению болевого синдрома (введение анальгетиков, наркотических средств, препаратов нейролептанальгезии), снижению давления в легочной артерии (применение эуфиллина, при отсутствии пониженного давления - ганглиоблокаторов), лечение сердечной недостаточности, борьба с шоком (назначение симпатомиметиков, глюкокортикоидов, полиглюкина).
Одним из важных методов лечения тромбоэмболии легочной артерии является ранняя антикоагуляционная терапия, которая начинается с введения гепарина в первоначальной дозе 20 - 25 тыс. ЕД внутривенно с последующим переходом на внутримышечное или подкожное введение по 5 - 10 тыс. ЕД через каждые 6 ч под контролем свертываемости крови. Лечение гепарином следует продолжать в течение 7 - 10 дней, затем переходят на антикоагулянты непрямого действия. Одновременно с введением гепарина используют внутривенное капельное введение фибринолитических препаратов (фибринолизин, стрептокиназа и др.).
При тромбоэмболии в системе легочной артерии, являющейся наиболее частой причиной развития острого легочного сердца, профилактика сводится к раннему выявлению и правильному лечению тромбофлебитов, флеботромбозов, своевременной активизации больных инфарктом миокарда, с нарушением мозгового кровообращения, послеоперационных и рациональному применению антикоагулянтов.