Ожоги - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного воздействия высокой температуры, а также различных химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения.
ЭТИОЛОГИЯ
Единой международной классификации ожогов до настоящего времени не существует. Важнейшим прогностическим показателем ожогов служит глубина поражения тканей. В разное время были предложены различные классификации ожогов в зависимости от глубины повреждения: Буайе (1814 г.) разработал трехступенчатую классификацию; Крейбих (1927 г.) предложил разделять пять степеней ожогов.
В Российской Федерации с 1960 г. принята четырехступенчатая классификация, согласно которой в зависимости от глубины поражения тканей выделяют ожоги I степени, характеризующиеся покраснением и отеком кожи; ожоги II степени, при которых на пораженных участках кожи образуются пузыри, заполненные прозрачной, желтоватого цвета жидкостью; ожоги III степени, которые подразделяются на две группы (ожоги IIIa степени (дермальные) характеризуются поражением собственно кожи, при котором имеется частичный некроз кожи с сохранением элементов дермы, т. е. кожа поражается не на всю ее глубину; при ожогах IIIб степени некроз кожи распространяется на всю ее толщу, а также частично или полностью поражается подкожный жировой слой с образованием некротического струпа); ожоги IV степени, характеризующиеся омертвением не только кожи, но и глубжележащих тканей - мышц, костей, сухожилий, суставов.
Исходя из особенностей лечения, ожоги подразделяют на две группы: ожоги I, II и II - Iа степени относятся к поверхностным, а ожоги IIIб и IV степени - к глубоким. При поверхностных ожогах погибают только верхние слои кожи, а восстановление кожного покрова в этих случаях происходит самостоятельно, за счет сохранившихся элементов кожи; лечение поверхностных ожогов консервативное. Глубокие ожоги (IIIб и IV степени) обычно требуют оперативного лечения. В клинической практике у пострадавших наблюдается, как правило, сочетание ожогов различных степеней.
В зависимости от причин различают термические, химические, электрические и лучевые ожоги.
В зависимости от обстоятельств, в которых произошло термическое поражение, ожоги подразделяют на производственные, бытовые и ожоги военного времени.
По тяжести поражения различают легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые ожоги.
Термический ожог возникает в результате действия пламени, горячего пара, раскаленных металлов, горящих газов или жидкостей, лучистой энергии, при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью. При термических ожогах чаще всего поражаются поверхностные ткани организма, однако нередко отмечается при этом и поражение дыхательных путей.
При пожарах, помимо ожогов, может наблюдаться отравление продуктами неполного сгорания (чаще окисью углерода) или другими ядовитыми веществами (например, при горении синтетических материалов).
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ
В начальном периоде ожога местные изменения клинически проявляются серозным или серозно-геморрагическим воспалением (ожоговым дерматитом), исход которого зависит от площади и глубины поражения и характера повреждающего фактора. Течение ожоговой раны зависит прежде всего от глубины поражения. Ожоги I и II степени протекают как серозное воспаление, нагноения обычно не наблюдается, после окончания воспаления достаточно быстро отмечаются полная регенерация (восстановление) и заживление ожоговой раны. При ожогах III и IV степени имеют место следующие процессы: омертвение тканей в момент ожога, травматический отек, воспаление гнойного характера, постепенное очищение ожоговой раны от омертвевших тканей, образование грануляций, эпителизация и рубцевание.
Причем если эпителиальный покров при ожогах IIIa степени восстанавливается за счет сохранившихся элементов кожи, то при глубоких (IIIб и IV степени) ожогах отмечается неполная регенерация вследствие гибели придатков кожи, а заживление ожоговой раны в этих случаях происходит за счет краевой эпителизации и рубцевания.
Ожоги помимо местных изменений вызывают комплекс системных нарушений в работе организма. Ожоги могут протекать преимущественно как местное поражение или в форме ожоговой болезни. При поверхностных повреждениях у взрослых, занимающих до 10 - 12% поверхности тела, или при глубоких повреждениях 5 - 6% поверхности тела течение ожогов, как правило, ограничивается местными симптомами. При более распространенных ожогах наблюдаются множественные нарушения в работе органов и систем, совокупность которых принято называть ожоговой болезнью. У детей, лиц пожилого и старческого возраста ожоговая болезнь может развиться и при меньших по тяжести поражениях. Выраженная ожоговая болезнь у взрослых развивается при поверхностных термических поражениях, занимающих более 25 - 30% поверхности тела и более 10% - при глубоких ожогах. Тяжесть течения ожоговой болезни, ее исход, а также частота развития осложнений определяются, в первую очередь, площадью глубокого поражения.
Течение ожоговой болезни подразделяют на четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия, период выздоровления.
Ожоговый шок развивается преимущественно вследствие болевой импульсации из раны и термического поражения кожи и глубжележащих тканей. Острая ожоговая токсемия развивается в результате интоксикации организма продуктами распада белков, всасывающимися из обожженных тканей. В периоде септикотоксемии ведущим патогенетическим фактором, определяющим клиническую симптоматику, служат рассасывание продуктов тканевого распада и жизнедеятельность микроорганизмов.
Глубина ожогов во многом зависит от природы термического агента. При воспламенении одежды чаще всего развиваются глубокие ожоги. В то же время мгновенное действие даже очень высоких температур может ограничиваться поверхностным поражением, что наблюдается при вспышке паров горючего (бензина, газа). Горячая вода и пар у взрослых чаще вызывают поверхностные ожоги. Трудно прогнозировать глубину ожога при поражении горячими вязкими жидкостями - пластмассами или битумом. Одежда в целом защищает от ожогов, однако, например, шерстяная пропитанная горячей жидкостью ткань продлевает время теплового воздействия и увеличивает глубину поражения; искусственные ткани (типа нейлона или капрона) при горении плавятся и вызывают глубокие ожоги. Таким образом, глубина ожогового поражения зависит не только от продолжительности термического воздействия, но и от вида одежды.
Кроме глубины поражения, для развития ожоговой болезни большое значение имеет площадь поражения. Существует немало способов определения площади ожоговой поверхности. Так как ладонь взрослого человека приблизительно равняется 1% поверхности его тела, для ориентировочной оценки площади поражения можно использовать "правило ладони". Число укладывающихся на поверхности ожога ладоней соответствует числу процентов пораженной площади. В клинической практике также широко используется "правило девяток". Это правило основано на том, что площадь отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9% общей поверхности тела. Согласно "правилу девятки", поверхность головы и шеи составляют около 9%, одной верхней конечности - 9%, одной нижней конечности - 18%, передней поверхности туловища - 18%, задней поверхности туловища - 18%, промежности - 1% от общей поверхности тела. Кроме правил "ладони" и "девяток" разработаны специальные таблицы расчета пораженной поверхности тела, применяемые обычно в соответствующих стационарах.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Термические ожоги
Для ожогов I степени характерными симптомами являются разлитая краснота и умеренная отечность кожи, появляющаяся через несколько секунд после ожога пламенем, кипятком, паром или через несколько часов после действия солнечных лучей. В пораженном участке отмечаются сильные жгучие боли. В типичных случаях через несколько часов, а чаще в течение 3 - 5 дней эти явления проходят, поврежденный эпидермис слущивается и кожа приобретает обычное строение; иногда на месте ожога остается небольшая пигментация.
Клиника ожогов II степени довольно характерна. Их отличительной особенностью служит образование пузырей. Пузыри образуются сразу или через некоторое время после воздействия термического агента. Если целостность отслоенного эпидермиса не нарушается, то размер пузырей в течение первых двух суток постепенно увеличивается. Кроме того, в течение этих двух суток возможно образование пузырей в местах, где при первичном осмотре их не было. Содержимое пузырей сначала представляет собой прозрачную жидкость, которая затем мутнеет. В типичных случаях через 2 - 3 дня содержимое пузырей густеет и становится желеобразным. Через 7 - 10 дней ожоги заживают без рубцов, однако краснота и пигментация могут сохраняться несколько недель. Иногда в пузырях возможно нагноение: в этих случаях жидкость, заполняющая пузыри, приобретает желто-зеленый цвет. Кроме того, одновременно отмечаются увеличение отека окружающей ожог ткани и нарастание красноты. В большей мере, чем при ожогах I степени, при ожогах II степени выражены краснота, припухлость и боли. Ожоги III степени в целом характеризуются образованием струпа. При ожогах IIIa степени возможно также образование пузырей. При ожогах IIIa степени образуется два вида струпа: поверхностный сухой светло-коричневый или мягкий и белесовато-серый. При сухом некрозе кожа сухая, плотная, бурого или черного цвета, нечувствительна к прикосновению, с завитками сползающего и обгоревшего эпидермиса. При влажном некрозе, возникающем чаще всего при действии кипятка или пара, кожа желтовато-серого цвета, отечна, иногда покрыта пузырями. Рыхлая клетчатка в зоне ожога и по его периферии резко отечна. В последующем наступает демаркация (разграничение) омертвевших тканей, сопровождающаяся, как правило, инфекцией и нагноением. Отторжение струпа начинается обычно через 7 - 14 дней, его расплавление продолжается 2 - 3 недели. В типичных случаях ожоги IIIa степени независимо от площади поражения к концу 1 - середине 2-го месяца эпителизируются за счет самостоятельных островкового и краевого процессов.
Ожоги IIIб степени (глубокие) клинически могут проявляться в виде сухого (коагуляционного) некроза, влажного (колликвационного) некроза и так называемой фиксации кожи. Под действием пламени или при контакте с раскаленными предметами развивается коагуляционный (сухой) некроз: на вид пораженная кожа сухая, плотная, бурого, темно-красного или черного цвета. В области крупных суставов кожа образует грубые складки, сморщивается. Характерным признаком при сухом некрозе служит незначительный отек и довольно узкая зона красноты вокруг очага поражения. Сухой струп довольно длительное время внешне не изменяется - вплоть до начала гнойного воспаления. Процесс восстановления под струпом начинается уже с 5 - 6-го дня, однако образование разграничительного вала (демаркации) и обособление зон некроза заканчивается лишь к концу 1 - середине 2-го месяца, когда и наблюдается полное отторжение струпа. В отличие от поверхностных ожогов, эпителизация при глубоких термических поражениях происходит только за счет краевого процесса, протекает медленно, причем самостоятельная эпителизация глубоких ожогов возможна лишь при очень небольших по площади поражениях (диаметром не более 2 см).
При ошпаривании (реже при тлении одежды на теле) развивается влажный некроз. Омертвевшая кожа при влажном некрозе пастозна, отечна, причем отечность распространяется за пределы ожоговой поверхности. Цвет кожи варьирует от бело-розового, пестрого до темно-красного, пепельного или желтоватого. Эпидермис обычно свисает лоскутами, но изредка возможно образование пузырей. В отличие от сухого, при влажном некрозе демаркационная линия не столь отчетливо выражена, воспаление распространяется за пределы ожоговой раны; характерно развитие грануляций в зоне влажного некроза. Очищение ожоговой раны при влажном некрозе происходит в среднем на 10 - 12 дней раньше, чем при сухом некрозе. При дистанционных (от лат. distantia - расстояние) ожогах, развивающихся от интенсивного инфракрасного излучения, возникает своеобразное термическое поражение, так называемая "фиксация" кожи. Во-первых, при этом воздействии одежда над ожогом может не загораться. Во-вторых, обожженная кожа в первые 2 - 3 дня бледнее и холоднее окружающих неповрежденных зон. По окружности очага поражения образуется узкая зона красноты и отека. Образование сухого струпа при данном виде поражения наблюдается через 3 - 4 дня.
По мере отторжения струпа независимо от вида некроза становится видна грануляционная ткань. При положительной динамике ожогового процесса и адекватной терапии грануляции ярко-розовые, выступают над уровнем кожи, крупнозернистые, гнойное отделяемое скудное, по краям ожоговой раны заметен процесс эпителизации. О негативном течении ожогового процесса свидетельствуют следующие признаки: грануляции серого цвета, дряблые, плоские, суховаты; поверхность раны покрыта гнойно-фибринозным налетом; краевая эпителизация замедляется или прекращается.
Наиболее тяжелые ожоги - ожоги IV степени - развиваются чаще всего в анатомических областях, не имеющих выраженного подкожного жирового слоя под действием достаточно длительного теплового воздействия. При этом в патологический процесс последовательно вовлекаются мышцы и сухожилия, а затем кости, суставы, нервная и хрящевая ткань.
Визуально ожоги IV степени могут проявляться:
• образованием плотного струпа темно-коричневого или черного цвета;
• обугливанием и последующим растрескиванием плотного и толстого струпа, через разрывы которого видны пораженные мышцы или даже сухожилия и кости;
• образованием белесоватого струпа относительно мягкой консистенции, образующегося в результате длительного воздействия неинтенсивного - до 50°С - теплового излучения.
Для ожогов IV степени характерно, что точно определить будущие границы некроза мышц в первые дни после травмы практически невозможно, что связано с неравномерностью их поражения. Развитие очагов вторичного некроза внешне неизмененных мышц, расположенных на значительном расстоянии от точки приложения тепла, возможно через несколько дней после тепловой травмы. Для ожогов IV степени также характерно замедленное течение ожогового процесса (очищение раны от мертвых тканей, образование грануляций), частое развитие местных (прежде всего гнойных осложнений) - абсцессов, флегмон, артритов.
Поражения органов дыхания наблюдаются, как правило, при глубоких ожогах пламенем лица, шеи и груди. Непосредственно на слизистые оболочки зева, глотки и гортани воздействует термический агент, а поражение трахеи, бронхов и альвеол обусловлено действием продуктов горения. У обожженного отмечаются затруднение дыхания, осиплость голоса, редко развивается механическая асфиксия. При осмотре выявляются синюшность губ, опаленные волосы в носу, отек, гиперемия (краснота) и белые пятна омертвления на слизистых оболочках губ, языка, твердого и мягкого неба, задней стенки глотки. Впоследствии нередко развивается пневмония. Поражение органов дыхания при термических поражениях приравнивают к увеличению площади глубокого ожога на 10 - 15% поверхности тела.
Ожоговая болезнь
Течение ожоговой болезни подразделяют на четыре периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, ожоговая септикотоксемия, период выздоровления.
Ожоговый шок длится от 1 до 3 суток, его сменяет период острой токсемии, продолжающийся в среднем 10 - 15 дней и постепенно переходящий в септикопиемию. Начало периода септикопиемии совпадает с началом отторжения мертвых тканей, его продолжительность варьирует и зависит от длительности заживления ожоговой раны. Период выздоровления начинается после заживления кожи. У лиц молодого и среднего возраста ожоговый шок развивается, как правило, при ожогах II-IV степени на площади более 15 - 16% поверхности тела. Как и при других видах шока, в течении ожогового шока выделяют эректильную и торпидную фазы.
В первые минуты, реже часы после ожоговой травмы (эректильная фаза) отмечаются общее возбуждение и двигательное беспокойство. Сознание пострадавшего обычно сохранено. Выражены озноб, мышечная дрожь, обожженные стонут, жалуются на боль в обожженных участках. Отмечаются повышение артериального давления, учащение дыхания и пульса. Температура тела обычно не повышается, а при тяжелом шоке понижена. Эта фаза не всегда достаточно выражена.
Через 2 - 6 ч эректильная фаза шока сменяется торпидной - на первый план выступают явления торможения. В первые 1 - 2 дня выражена жажда. Нередко отмечается тошнота, возможна многократная рвота, в том числе "кофейной гущей", что свидетельствует о желудочном кровотечении. Со стороны органов дыхания наблюдается одышка, в легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие, а позднее и влажные хрипы. Нарушение функции почек характерно для ожогового шока, что клинически проявляется олигурией или анурией, моча при этом насыщенно-желтая или темно-коричневая. Своевременная терапия имеет важнейшее значение, так как может значительно облегчить течение или даже предотвратить развитие торпидной фазы шока. В то же время дополнительная травматизация обожженных и запоздалая медицинская помощь способствует развитию и более тяжелому течению торпидной фазы. Тяжесть клинических проявлений ожогового шока определяется глубиной и площадью термического поражения, возрастом и общим состоянием здоровья пострадавшего, своевременным и адекватным противошоковым лечением. По степени тяжести выделяют легкий ожоговый шок, тяжелый и крайне тяжелый шок.
Легкий ожоговый шок развивается при общей площади поражения не более 20% поверхности тела, в т. ч. глубоких - не более 10%. Сознание остается ясным, иногда отмечается кратковременное возбуждение. Кожа пораженных бледная, отмечаются жажда, мышечная дрожь, "гусиная кожа", иногда бывает озноб. Тошнота и рвота наблюдаются редко. Больные чаще спокойны, иногда возбуждены, эйфоричны. Дыхание, как правило, не учащается, пульс достигает 100 - 110 ударов в минуту, артериальное давление остается в пределах нормы. Мочеиспускание не нарушено.
Тяжелый шок наблюдается при глубоких ожогах, занимающих более 20% поверхности тела. Иногда у молодых здоровых людей тяжелый шок может развиваться при площади поражения до 40% поверхности тела. Тяжелый шок характеризуется тяжелым состоянием больного. При этом сознание чаще сохранено. Нередко отмечается каратковременное психомоторное возбуждение, сменяющееся затем заторможенностью. Кожные покровы необожженных участков и видимые слизистые оболочки бледные, сухие, на ощупь холодные. Температура тела обычно снижена на 1,5 - 2°С. Пораженных беспокоят озноб, боли в области ожога, повышенная жажда, у многих больных отмечаются тошнота и рвота. Часто выражен акроцианоз (синюшность концевых частей тела). Дыхание учащено, пульс составляет 120 - 130 ударов в минуту, артериальное давление характеризуется неустойчивостью, но чаще отмечается его понижение. Выражено поражение почек: снижение суточного диуреза (отделение мочи) достигает 600 (олигурия), в моче определяется кровь.
Крайне тяжелый шок развивается при глубоких поражениях, занимающих 40% и более процентов от площади тела. Возможно кратковременное возбуждение, сменяющееся вскоре заторможенностью и апатией. При крайне тяжелом шоке сознание спутано, но часто остается сохраненным. Состояние больных крайне тяжелое. Кожа бледная, синюшная, нередко с землистым оттенком, на ощупь холодная, с мраморным оттенком. Характерна мучительная жажда - пострадавший выпивает до 4 - 5 л жидкости в сутки, после чего нередко развивается неукротимая рвота. Температура тела значительно снижена. Дыхание частое, выражены одышка и синюшность слизистых оболочек. Пульс снижается до нитевидного, может не определяться. Артериальное давление снижается значительно, (максимальное - до 100 мм рт. ст.). Развивается анурия, реже наблюдается олигурия. Для крайне тяжелого ожогового шока характерна резкая гемоконцентрация (сгущение крови) и уменьшение объема циркулирующей крови на 20 - 40%.
Ожоговый шок продолжается от 2 до 48 ч, в редких случаях затягивается до 72 ч. При благоприятном исходе и своевременном лечении в первую очередь начинает восстанавливаться периферическое кровообращение, затем нормализуется мочеиспускание.
В периоде ожоговой токсемии начинают проявляться симптомы интоксикации. Состояние пораженных зависит от площади и глубины поражения, а также локализации ожога. Самочувствие больных с поверхностными ожогами чаще остается удовлетворительным. При глубоких поражениях отмечается лихорадка, температура тела повышается до 38 - 39°С, наблюдаются возбуждение, бред, бессонница или сонливость, иногда - мышечные подергивания и судороги. Возможно в отдельных случаях развитие коматозного состояния. Развиваются артериальная гипотензия, миокардит. Важнейшими симптомами токсемии являются бледность, повышение температуры, тахикардия, аритмии. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются жажда, сухость языка, иногда наблюдается желтушность склер и кожи. Характерны снижение аппетита, тошнота, повторная рвота, парез кишечника или токсический понос. Ожоговая токсемия продолжается в среднем 10 - 15 дней и постепенно переходит в септикотоксемию.
Ожоговая септикотоксемия развивается чаще всего при глубоких ожогах, превышающих 5 - 7% поверхности тела, или у пораженных с распространенными поверхностными термическими поражениями. Начало септикотоксемии непосредственно связано с нагноением, которое обычно развивается на 12 - 15-е сутки после ожоговой травмы. В среднем от начала отторжения струпа до очищения ожоговой раны проходит 2 или даже 3 недели. Затем рана заполняется грануляциями. Длится этот период до заживления кожного покрова или его хирургического (оперативного) восстановления.
Состояние пораженных в периоде септикотоксемии остается тяжелым - сохраняется высокая температура, выражена интоксикация. Клинически период септикотоксемии проявляется гнойно-резорбтивной лихорадкой, которая может быть постоянной, ремиттирующей (с подъемами и спадами), реже лихорадка носит гектический (изнуряющий) характер. Характерны бессонница, вялость, может наблюдаться бред. Выражены учащенное сердцебиение, сохраняются явления токсического миокардита, нарушения микроциркуляции. Усугубляются алиментарные расстройства, связанные со снижением аппетита (вплоть до анорексии - полного его отсутствия) и нарушением всех функций желудочно-кишечного тракта, в том числе с расстройством функции печени и поджелудочной железы. За счет токсического угнетения эритропоэза и кровопотерь во время перевязок и операций сохраняется вторичная анемия, может развиваться бактериемия, переходящая в сепсис.
При улучшении состояния обожженных, по мере отторжения некротизированных тканей и развития грануляций, течение ожоговой болезни приобретает подострый характер с заметным улучшением клинического состояния больных.
При менее благоприятном течении патологического процесса возможно развитие ожогового истощения. Оно обычно наблюдается при глубоких ожогах при длительном существовании ожоговых ран, занимающих не менее 15 - 20% поверхности тела, но в случаях неадекватного и несвоевременного лечения может развиться и при меньших по площади (в пределах 10%) глубоких ожогах. При ожоговом истощении масса тела пораженных может снижаться на 10 - 20%, а при особо тяжелом поражении - даже на 25 - 30%. При ожоговом истощении наблюдается утяжеление клинической симптоматики - грануляции становятся бледными и дряблыми, легко кровоточат. Выражены общая заторможенность, неподвижность, образуются пролежни, в крови определяются анемия и снижение содержания белка.
Период выздоровления начинается после ликвидации острых проявлений ожоговой болезни и осложнений, но не означает окончательного выздоровления. В первую очередь отмечается улучшение состояния больных - снижается температура тела, нормализуется психика пострадавших, повышается их активность. Однако даже при незначительной физической нагрузке резко повышается число сердечных сокращений. Обследование выявляет расстройство функции почек и печени, что свидетельствует о незавершенности патологического процесса. Могут длительное время регистрироваться обменные нарушения (диспротеинемия, анемия), изменения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония), расстройства функции органов дыхания (одышка при физической нагрузке), желудочно-кишечного тракта (в том числе повышение или снижение аппетита), почек. В периоде выздоровления начинается формирование рубцов.
Все указанные расстройства выражены в различной степени и в разных сочетаниях, их продолжительность и исход зависят от тяжести патологического процесса и качества терапии.
В периоде выздоровления наступает полное или почти полное заживление ожоговой раны, происходит восстановление способности пациента к передвижению и элементарному самообслуживанию. Течение ожоговой болезни может сопровождаться психическими расстройствами, для которых характерно острое начало и соответствие между нарушениями психоэмоциональной сферы и тяжестью соматических симптомов. Психические расстройства при ожоговой болезни относятся к соматогенным, симптоматическим нарушениям, обусловленным главным образом стрессом, интоксикацией, инфекционными и другими осложнениями со стороны внутренних органов. Психические расстройства при ожоговой болезни характеризуются двигательным возбуждением и астеническим синдромом, развивающимся, как правило, в периоде выздоровления и сохраняющимся длительное время. Для расстройств психики при ожоговой болезни характерны нарушения сна и кошмарные сновидения, содержание которых часто отражает непосредственные события, связанные с ожоговой травмой. Астенический синдром может сохраняться длительно (на протяжении 1 - 1,5 лет). Специфическим проявлением нарушений психики в отдаленном периоде может быть навязчивый страх огня. Типичным проявлением данного расстройства является боязнь зажигать огонь, в других случаях - боязнь смотреть на огонь.
У лиц пожилого и старческого возраста отмечаются особенности течения ожоговой болезни, связанные как с частым наличием у них различных заболеваний (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и т. д.), так и с закономерным физиологическим снижением защитных и адаптационных способностей организма. В этих условиях даже ограниченные поверхностные термические повреждения могут сопровождаться развитием достаточно серьезных нарушений. У пожилых возможно развитие ожогового шока при относительно меньших по площади поражениях (шок у пожилых может возникать при ожогах II-IV степени на площади 8 - 12% поверхности тела). У лиц пожилого и старческого возраста более тяжело протекают токсемия и септикотоксемия, также характерно большее число серьезных осложнений при меньших по тяжести ожоговых поражениях.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Одним из наиболее тяжелых и опасных осложнений ожоговой болезни является сепсис, угрожающий пострадавшим с глубокими поражениями более 20% поверхности тела. Одним из механизмов развития ожогового сепсиса служит угнетение иммунитета пациентов с ожоговой болезнью.
При площади поражения более 15 - 20% поверхности тела у многих пострадавших развивается специфическое осложнение ожоговой болезни - ожоговое истощение. Развитие этого осложнения связано с самой ожоговой раной, способствующей продолжительной интоксикации организма, рассасыванию продуктов тканевого распада, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Также имеет значение дефицит белка, нарушения функций органов пищеварения, в том числе печени.
Симптомы ожогового истощения регистрируются с начала периода септикопиемии, в последующем наблюдается плавное прогрессирование признаков ожогового истощения: нарастает слабость, отмечаются нарушение сна, раздражительность, выраженная заторможенность и астенизация. Несмотря на соответствующую терапию и достаточное питание, отмечается снижение веса больного, достигающее в отдельных случаях 30% массы тела. В целом симптоматика ожогового истощения характеризуется процессом общей атрофии. Температура тела часто остается нормальной или повышается незначительно даже при присоединении инфекционных осложнений, характерны прогрессирующая адинамия, тахикардия, тенденция к гипотонии, пролежни, мышечная атрофия, невриты, отеки, анемия. В различные сроки ожоговой болезни, как правило в периоды токсемии и (или) септикотоксемии, может развиться пневмония. В первые после ожога дни пневмония обычно обусловлена поражением органов дыхания продуктами горения. Для своевременной диагностики пневмонии первостепенное значение имеет рентгенологическое обследование, т. к. при ожоге в области грудной клетки услышать хрипы с помощью фонендоскопа сложно.
Возможны многообразные осложнения со стороны системы пищеварения. У обожженных нередко развиваются острые язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут сопровождаться кровотечением или перфорацией.
Реже выявляется холецистит; также возможно развитие тромбоза сосудов брюшной полости, острого панкреатита, острого аппендицита. Необходимо отметить, что при ожоговой болезни диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости объективно затруднена.
При выраженной ожоговой интоксикации возможно развитие токсического гепатита, печеночной недостаточности. В поздние после ожогов сроки могут поражаться почки с развитием пиелита, пиелонефрита. При ожоговом истощении могут образовываться мочевые камни, развиваться полиневриты.
К местным осложнениям термических поражений относятся фурункулез, флегмоны, гнойные артриты, а также гангрена конечностей при циркулярных ожогах. Неполное восстановление утраченного в результате глубокого ожога кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию поздних осложнений - ожоговых деформаций, контрактур, подвывихов и вывихов, анкилозов, а также длительно текущих трофических язв.
Химические ожоги
Химические ожоги вызываются крепкими неорганическими кислотами (азотная, серная, соляная, фтористо-водородная и др.), щелочами (едкий калий, едкий натрий, негашеная известь, каустическая сода), а также солями некоторых тяжелых металлов (нитрат серебра, хлористый цинк и др.). Кислоты и подобно им действующие вещества вызывают коагуляционный некроз, т. е. обезвоживание и коагуляцию тканей, в результате чего наступает их гибель по типу сухого некроза. Щелочи и подобно им действующие вещества вызывают омыление жиров и развитие влажного некроза. Выделяют также термохимические ожоги, обусловленные комбинированным воздействием агрессивного вещества и высокотемпературного фактора.
При химических ожогах чаще всего поражаются открытые участки тела, однако при случайном приеме внутрь кислот и (или) щелочей возможны ожоги слизистой оболочки рта и пищевода. Особенность химических ожогов состоит в том, что попавшие на кожу жидкие агрессивные вещества растекаются по ее поверхности. Химические ожоги обычно бывают ограниченными по площади, с четкими границами поражения, имеют неправильную форму и характеризуются образованием по периферии подтеков - следов растекания химического вещества. Более глубоко поражаются участки кожи, на которые агрессивное вещество попало первоначально.
Химические ожоги (как и термические) по глубине поражения тканей подразделяются на четыре степени.
Ожоги I степени характеризуются краснотой, умеренным отеком и образованием тонких корочек и пятен. Отеки при ожогах щелочами выражены больше, чем при поражении кислотами. Течение ожогов I степени благоприятное, инфекционных осложнений и нагноений, как правило, не бывает. Отечность проходит на 3 - 4-й день, сухие корочки отпадают с обожженной поверхности в конце 1 - начале 2-й недели, оставляя пигментацию, сохраняющуюся несколько недель.
При химических ожогах II степени пузыри не образуются, что составляет их отличительную особенность. Отторжение струпа после ожога II степени кислотами происходит на 3 - 4-й неделе. При ожогах щелочами струп чаще всего нагнаивается и через 3 - 4 дня образуется гноящаяся, покрытая некротическими тканями рана.
При ожогах кислотами III - IV степени струп начинает отторгаться с 20 - 25-го дня, этот процесс продолжается 1 - 4 недели; при глубоких ожогах щелочами рана очищается от некротизированных тканей в конце 3 - начале 4-й недели. Течение химических ожогов в сравнении с термическими замедленное - отторжение мертвых тканей, образование грануляций и заживление ожоговой раны происходит медленнее. Ожоговая болезнь при химических ожогах развивается относительно редко, однако явления общей интоксикации вследствие всасывания в кровь образующихся в ожоговой ране соединений агрессивных веществ (прежде всего- кислот) возможно.
Ожоги у детей
Ожоги у детей являются достаточно распространенными и опасными для жизни повреждениями, последствия которых могут стать причиной инвалидизации.
Основные причины ожогов у детей – это попадание на кожу горячих жидкостей (69% случаев) и прикосновение к горячим предметам (18%). Такие ожоги характерны для детей в возрасте от 1 до 3 лет. Пламени как причине детских ожогов отводится третье место. Основные закономерности развития повреждений кожного покрова и ожоговой болезни у детей и взрослых не отличаются, но в связи с анатомическими и функциональными особенностями детского организма эти изменения проявляются более интенсивно, чем у взрослых.
Объясняется это незрелостью детского иммунитета и анатомией: по сравнению со взрослыми кожа детей более тонкая и нежная, имеет более развитую сеть кровеносных и лимфатических сосудов, а значит, обладает более высокой теплопроводностью. Данная особенность кожи приводит к тому, что глубокие ожоги возникают у детей в результате действия термического агента, который у взрослого человека вызовет лишь поверхностное поражение.
Развитие ожоговой болезни у детей, особенно младших возрастных групп, возможно при поражении всего 5% поверхности тела.
При этом протекает ожоговая болезнь тем тяжелее, чем меньше возраст ребенка. Площадь глубокого термического поражения уже в 10% у ребенка является критической. Незрелость регуляторных и компенсаторных механизмов у маленьких детей может приводить к развитию клинической ситуации, когда внезапное, не поддающееся медикаментозной коррекции ухудшение состояния ребенка может наступить уже через несколько минут после ожоговой травмы.
У детей в возрасте до 3 лет шок может развиваться при ожогах занимающих 3 - 5% поверхности тела, у более старших детей - при поражении 5 - 10% поверхности тела. К особенностям ожогового шока у детей относятся более тяжелое, чем у взрослых, течение болезни и более высокая интенсивность клинических проявлений. У детей быстрее развиваются расстройства обмена, кровообращения, нарушения функционирования важнейших органов и систем. У детей ярко выражены такие симптомы, как возбуждение, иногда с судорожными припадками, сменяющиеся заторможенностью, озноб с подергиванием мимических мышц, резкая бледность кожи, синюшность носогубного треугольника, жажда, тошнота, повторная рвота. У детей младших возрастных групп одной из особенностью ожогового шока является выраженное повышение температуры тела. Наиболее тяжело шок протекает у новорожденных.
Острая ожоговая токсемия развивается, как правило, после кратковременного удовлетворительного самочувствия ребенка. Особенности клинических проявлений токсемии у детей: высокая температура до 40°С, часто сопровождающаяся бредом, спутанность сознания, судороги, развитие осложнений (пневмония, острый эрозивно-язвенный гастрит, токсический гепатит, миокардит. Продолжительность острой ожоговой токсемии у детей чаще всего составляет от 2 до 10 дней.
Для периода септикотоксемии у детей, которая развивается после нагноения ожоговой раны, характерны выраженное расстройство сна, депрессия, раздражительность, отсутствие аппетита, а также ремиттирующий тип лихорадки с размахами до 2°С.
Выздоровление у детей протекает с яркой положительной динамикой, когда отчетливо меняется настроение, улучшается сон, появляется аппетит, снижается температура.
Осложнения ожоговой болезни у детей чаще отмечаются в периоде септикотоксемии. К типичным осложнениям у детей относятся отиты, язвенный стоматит, рецидивирующая пневмония, лимфаденит, абсцессы, флегмоны, нефрит, гепатит.
Тяжелейшим осложнением периода септикотоксемии является ожоговое истощение, в развитии которого играет существенную роль неадекватное лечение. Ожоговое истощение у детей нередко осложняется сепсисом с формированием множественных гнойных очагов во внутренних органах.
Среди осложнений отдаленного периода следует отметить возможность изменений деятельности желез внутренней секреции, в результате чего могут наступить остановка роста ребенка и задержка полового созревания.
ЛЕЧЕНИЕ
Термические ожоги
Первая помощь при ожогах на месте происшествия направлена на скорейшее прекращение действия термического агента. Принципиально важны при этом четкие и быстрые действия как самого пострадавшего, так и лиц, оказывающих пострадавшему первую медицинскую помощь. Воспламенившуюся одежду или горящие на теле вещества необходимо как можно быстрее погасить. Необходимо быстро сбросить горящую или пропитанную горячей (химической) жидкостью одежду. Пострадавшего в максимально короткие сроки следует удалить из очага поражения. В случаях, когда одежду снять не удается, необходимо прекратить доступ воздуха к горящему участку: закрыть его плотной тканью или одеялом; погасить струей воды; присыпать землей или песком; в порядке самопомощи необходимо лечь на землю так, чтобы прижать к ней горящую поверхность. Сбить пламя можно катаясь по земле; при наличии водоема или емкости с водой нужно прыгнуть в нее или погрузить в воду обожженный орган. Нельзя сбивать пламя незащищенными руками, бежать в горящей одежде, т. к. при этом горение усиливается. Для сокращения продолжительности термического воздействия на ткани и с целью уменьшения глубины повреждения следует быстро охладить участок поражения доступными средствами (погружение в холодную воду, снег и т. д.).
После прекращения действия термического агента на обожженную часть тела накладывают сухую асептическую повязку. При обширных ожогах пострадавшего укутывают стерильной простыней, чистой тканью, бельем, защищают от охлаждения и максимально бережно транспортируют в стационар. Помимо наложения асептической повязки, производить какие-либо манипуляции на ожоговой ране не следует. Если поражены кисти, необходимо срочно снять имеющиеся кольца и (или) перстни. Важно знать, что с обожженных участков тела поврежденную одежду в целях профилактики дополнительной травматизации не снимают; нужно ее разрезать или распороть вдоль шва и удалить максимально осторожно. Не всегда следует снимать всю одежду с пострадавшего, особенно в холодную погоду.
При поражении органов дыхания и при отравлении токсическими веществами, образующимися при горении (в первую очередь - синтетических материалов), важнейшими первоочередными мероприятием являются обеспечение пострадавшему проходимости дыхательных путей, подача чистого воздуха и контроль за проходимостью дыхательных путей.
При возможности до приезда скорой помощи или при самостоятельной транспортировке пораженного в стационар перед госпитализацией необходимо ввести пострадавшему обезболивающие и успокаивающие средства.
В машине скорой помощи в пути следования для профилактики ожогового шока вводят обезболивающие препараты (в том числе наркотические анальгетики), антигистаминные и сердечно-сосудистые препараты, по показаниям прибегают в инфузионной терапии - внутривенно капельно или струйно вводят кровезаменители гемодинамического действия - полиглюкин, реополиглюкин и др. Для устранения возбуждения используют инъекции седуксена.
При остановке сердца и дыхания на месте до прибытия специалистов (скорая помощь, служба спасения) проводится весь комплекс реанимационных мероприятий - искусственное дыхание, непрямой массаж сердца.
Окончательное лечение ожогов проводится в специализированных стационарах - ожоговых центрах и ожоговых клиниках, располагающих опытным подготовленным врачебным и сестринским персоналом и необходимым оборудованием. По показаниям проводится трансфузионная дезинтоксикационная терапия, используются современные сорбционные способы терапии, проводится борьба с инфекционными осложнениями. Оперативное лечение ожогов предусматривает максимально полное восстановление кожного покрова, в том числе с использованием современных методов дерматопластики.
Химические ожоги
Тяжесть химических ожогов в значительной степени зависит от срока оказания первой медицинской помощи, основная задача которой заключается в скорейшем удалении (нейтрализации) попавшего на кожу или в пищеварительный тракт агрессивного вещества. Для этого применяется обмывание участка поражения (промыванием желудка) большим количеством холодной проточной воды. Если обмывание выполняется сразу после травмы, оно должно продолжаться не менее 10 - 15 мин, при задержке помощи - не менее 40 - 60 мин, а при поражении фтористо-водородной кислотой - в течение 2 - 3 ч. Критерием достаточности обмывания пораженного участка служит исчезновение запаха агрессивного вещества. Не применяется обмывание водой ожогов, вызванных органическими соединениями алюминия, т. к. эти вещества при взаимодействии с водой воспламеняются; их удаляют с кожи органическими растворителями - керосином, бензином, спиртом и др.
Завершив обмывание пораженного участка, применяют химическую нейтрализацию химических агрессивных веществ: при ожогах кислотами используют 2 - 3%-ный раствор гидрокарбоната натрия; при поражении щелочами применяют слабые кислоты; при ожогах известью используют 20%-ный раствор сахара в виде примочек; при ожогах карболовой кислотой накладывают повязки с глицерином и известковым молоком; при ожогах хромовой кислотой применяют 5%-ный раствор тиосульфата натрия; при ожогах солями тяжелых металлов накладывают повязки с 5%-ным раствором сульфата меди.
Ожоговая поверхность при воздействии химических веществ обрабатывается по общим правилам. Туалет ожоговой раны при поражении фосфором должен проводиться в темной комнате, т. к. остатки фосфора, находящиеся в ране, на свету не видны.
Ожоги у детей
Первая помощь на месте происшествия направлена на прекращение воздействия термического агента на кожу: при ожогах пламенем необходимо погасить горящую одежду путем завертывания ребенка в плотную ткань, при ожоге горячими жидкостями произвести быстрое обмывание обожженных областей холодной водой. Затем следует осторожно снять с обожженного ребенка одежду, завернуть его в чистую простыню; если позволяет возраст, внутрь дать обезболивающее средство (панадол, анальгин и т. п.) и незамедлительно вызвать скорую помощь. Показания к инфузионной терапии во время госпитализации у детей возникают чаще, чем у взрослых. Лечение детей в стационаре проводится по тем же принципам, что и лечение взрослых пациентов - производится туалет ожоговых ран, наложение асептических повязок, введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина и т. д.
Особенности противошоковой терапии у детей при ожогах:
• в проведении противошоковой терапии нуждаются все дети с ожогами на площади более 10%, а дети до 3 лет - более 3 - 5% поверхности тела;
• в первые 8 ч после ожоговой травмы детям необходимо вводить в 2 раза больше инфузионных растворов, чем в остальные 16 ч, т. к. наиболее интенсивная потеря и перераспределение жидкости в организме детей отмечаются в первые 12 - 18 ч, особенно в первые 8 ч. Для расчета количества вводимых за сутки инфузионных растворов используют следующую формулу: 3 мл следует умножить на вес тела (кг) и на площадь ожога (%). Половину этой дозы вводят в первые 8 ч после ожоговой травмы.