ПАТАНАТОМИЯ
Острый панкреатит
Изменения в поджелудочной железе рассматривают как реакцию на первичный некроз и некробиоз клеток ацинусов под влиянием собственных липолитических и протеолитических ферментов. Вокруг очажков некроза развивается демаркационное воспаление с аллергической (гиперергической) сосудистой реакцией, отеком поджелудочной железы, увеличением ее объема, что рассматривают как отечную форму панкреатита. У большинства больных развитие патологического процесса останавливается на этой стадии острого панкреатита. Реже под влиянием недостаточно изученных неблагоприятных факторов процесс прогрессирует: развивается морфологическая картина жирового панкреонекроза. Поджелудочная железа в этих случаях становится плотной, на разрезе имеет пестрый вид за счет множественных мелких очагов жирового некроза. Клеточные элементы в этих очагах не дифференцируются, находятся в состоянии глубокой дистрофии или некроза. Зона жирового некроза отделена от окружающей ткани перифокальным воспалением. Очаги этого некроза могут появляться на париетальной и висцеральной брюшине, в предбрюшинной и подкожной жировой клетчатке, на плевре, перикарде. Они имеют беловато-мутный цвет (стеариновые бляшки). Среди детрита очагов некроза видны глыбки кальциевых мыл, кристаллы жирных кислот. Вокруг поджелудочной железы развивается плотный опухолевидный инфильтрат, в который вовлечены желудок и поперечная ободочная кишка. В брюшной полости появляется серозная мутная воспалительная жидкость. При геморрагическом панкреонекрозе поджелудочная железа умеренно увеличена, плотная. Цвет ее в связи с обилием кровоизлияний в паренхиму железы и в окружающие ткани становится багрово-черным. На разрезе выявляют чередование очагов темно-красного цвета с участками неизмененной паренхимы. Ткань поджелудочной железы полнокровная, с очагами кровоизлияний вокруг мелких сосудов. В брюшной полости обнаруживают в значительном количестве геморрагический экссудат. Висцеральная и париетальная брюшины покрыты тусклым налетом в связи с развитием асептического перитонита. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания поджелудочная железа подвергается некрозу на обширных участках.
Хронический панкреатит
При хроническом панкреатите различного происхождения происходит замещение эпителиальной ткани поджелудочной железы соединительной тканью с последующим развитием фиброза и склероза, что может приводить к уменьшению или увеличению размеров поджелудочной железы. Особое место занимает калькулезный (кальцифицирующий) панкреатит, при котором отмечают отложение солей кальция в ткани поджелудочной железы или в просвете выводных протоков (вирсунголитиаз). При закупоривании ее мелких выводных протоков вследствие воспалительного или склерозирующего процесса у некоторых больных формируются кисты.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Поджелудочная железа расположена позади желудка, примерно по срединной линии тела. Функция ее двояка: она вырабатывает сок, богатый пищеварительными ферментами, расщепляющими белки (трипсин), жиры (липаза) и углеводы (амилаза); кроме того, в ней синтезируется гормон инсулин, регулирующий обмен глюкозы в организме.
Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) чаще всего встречается у больных желчнокаменной болезнью, так как общий желчный проток впадает в кишечник рядом с протоком поджелудочной железы, а отек желчного протока ведет к сдавлению протока железы. Панкреатит может развиться при прорастании (пенетрации) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу. Известно также, что панкреатитом значительно чаще болеют те, кто злоупотребляет спиртным, В ряде случаев причина панкреатита остается неясной.
Острый панкреатит может протекать в стертой форме, однако значительно чаще состояние больного тяжелое, а иногда и критическое.
Боль под ложечкой иногда настолько сильна, что вызывает шок. Она отдает чаше всего влево и в спину, иногда носит опоясывающий характер. Боль может быть постоянной, реже она волнообразно усиливается и ослабевает или протекает в виде приступов — колик. Нередко наблюдаются рвота и понос, а иногда, напротив, развивается кишечная непроходимость из-за рефлекторного прекращения перистальтики стенок кишечника. Температура тела, как правило, повышена. При остром панкреатите необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение, хотя прибегать к операции приходится далеко не всегда. Больные острым панкреатитом нередко выздоравливают, хотя болезнь может приобрести и хроническое течение.
Острый панкреатит
Различные формы острого панкреатита классифицируют по клинико-морфологическим признакам. Клинико-анатомические формы:
• отечный панкреатит;
• жировой панкреонекроз;
• геморрагический панкреонекроз;
• смешанный панкреонекроз.
При геморрагическом диффузно-очаговом панкреонекрозе обычно наступает полное или почти полное омертвение поджелудочной железы. В случае выживания больного в последующем происходит отторжение омертвевших участков, а при инфицировании - нагноение их с образованием парапанкреатических и забрюшинных абсцессов. В позднем периоде образуются ложные кисты поджелудочной железы. Таким образом, абортивную форму очагового панкреонекроза можно назвать отечным, или интерстициальным, панкреатитом. При прогрессирующем панкреатите в случае саморазрушения поджелудочной железы преимущественно липолитическими ферментами развивается жировой панкреонекроз. При воздействии преимущественно протеолитических ферментов развивается быстро прогрессирующий геморрагический панкреонекроз с образованием обширного отека в забрюшинной клетчатке и появлением геморрагического выпота в брюшной полости (панкреатогенный асептический перитонит). В ряде случаев наблюдаются смешанные формы панкреатита: геморрагический панкреатит с очагами жирового некроза и жировой панкреонекроз с кровоизлияниями.
В зависимости от распространенности процесса различают локальный (очаговый), субтотальный и тотальный панкреатит.
По клиническому течению процесс бывает абортивный и прогрессирующий.