Medta - медицинская поисковая система

Классификация бронхиальной астмы, основанная на степени тяжести, наиболее важна, когда нужно принять решение о выборе терапии. Кроме того, предложение экспертов ВОЗ классифицировать бронхиальную астму по степени тяжести базируется на том, что нередко другие рубрики вышеприведенной классификации невозможно с достоверностью определить у всех больных.

ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Большинство врачей и ученых в наше время не рассматривают бронхиальную астму как единую болезнь, считая ее патологическим состоянием, осложняющим течение многих других заболеваний. По существу, бронхиальная астма — это периодически возникающее сужение мелких бронхов, вызываемое спазмом лежащих в их стенках мышечных волокон. Среди причин бронхиальной астмы известны аллергия (болезненная реакция организма на повторное попадание в него некоторых веществ, чаще всего белковой природы): идиосинкразия (врожденная непереносимость определенных веществ; известна, например, «аспириновая» астма): особенности личности (по классификации Всемирной организации здравоохранения, астма относится к психосоматическим заболеваниям, т. е. к болезням, в основе которых лежат особенности психических реакций данной личности). Спазм бронхов могут вызывать и некоторые химические вещества. Известна, например, бронхиальная астма аптекарей, связанная с вдыханием некоторых порошков неорганической природы, а также профессиональная астма работников производств, на которых применяются определенные красители

К некоторым формам бронхиальной астмы существует наследственная предрасположенность, что отнюдь не означает обреченности детей тех, кто болен генетически обусловленной астмой.

В качестве аллергенов, т. е. чужеродных белков или белковоподобных веществ, вызывающих бронхиальную астму, может выступать несколько тысяч разных факторов животного и растительного происхождения. Чаще всего это пыльца растений, различные вилы бытовой пыли, шерсть, мех (в том числе домашних животных).

Какую бы форму — аллергическую, токсическую, генетическую — ни имела бронхиальная астма, ее приступы у большинства больных со временем начинают возникать без прямой связи с изначальной причиной. Объясняют это по-разному: развитием аллергии к новым веществам, образованием патологического условного рефлекса. Известно, например, что если приступ у больного возникает от запаха роз (а точнее, от вдыхания их пыльцы), то через некоторое время даже вид искусственной розы может спровоцировать развитие приступа.

Бронхиальная астма относится к очень распространенным патологическим состояниям. Она может развиваться и у трудного мла­денца, и у глубокого старика.

Ведущее проявление болезни — приступы удушья, возникающие внезапно, чаще ночью. Симптомы могут достигать различной степени: от чувства небольшой нехватки воздуха с несколько затрудненным выдохом, продолжающегося несколько минут, до тяжелейшего многодневного удушья, сопровождающегося страхом смерти (хотя до сих пор неизвестно, можно ли умереть от неосложненной бронхиальной астмы).

Приступ средней тяжести воспринимается больным как резкая нехватка воздуха или удушье и одышка со значительно затрудненным выдохом, тогда как вдох почти свободен. Обычно выдох сопровождается свистящими, жужжащими и гудящими хрипами; некоторые больные называют их «музыкой в груди». При тяжелом приступе больной дышит и носом, и ртом, ноздри его расширены, мышцы шеи напряжены, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Приступ сначала протекает без кашля или с легким сухим покашливанием, затем появляется и постепенно усиливается кашель с густой, трудноотделяемой мокротой. Мокрота понемногу становится все менее вязкой и легче откашливается. Одновременно уменьшается чувство удушья, и вскоре приступ завершается.

Данные расспроса помогают установить связь развития приступов с воздействием определенных аллергенов и других факторов. Наиболее частой причиной обострения и развития бронхиальной астмы является инфекция дыхательных путей; особенно велика ее роль в обострении болезни. Из расспроса узнают о влиянии физических усилий (быстрая ходьба, смех), метеорологических факторов (холод, повышенная влажность), нарушений функции яичников на возникновение приступов удушья. Знакомство с условиями работы помогает обнаружить профессиональную астму.

Изучение аллергологического прошлого способствует диагностике атопического варианта бронхиальной астмы. В подобных случаях можно получить сведения о поллинозе (аллергия на пыльцу): обострения болезни имеют сезонный характер (чаще весной и летом), сопровождаются насморком, конъюнктивитом.

У таких больных бывают крапивница, отек Квинке; выявляется непереносимость пищевых продуктов, ряда лекарственных веществ; отмечается наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

Ориентируясь на данные расспроса, можно предположительно, а в ряде случаев и с уверенностью высказать предположение о так называемой аспириновой астме. Эти больные не страдают наследственной формой аллергических заболеваний. Их беспокоит нарушенное носовое дыхание (полипозные разрастания). Наиболее характерный симптом у таких больных - непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин), вызывающих астматические приступы.

Указание в прошлом на прием кортикостероидных препаратов свидетельствует о тяжести болезни, а эффективность приема - об иммунной форме бронхиальной астмы или кортикостероидозависимом ее варианте. Отсутствие эффекта от приема гормональных препаратов, особенно у больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, делает предположение об аллергическом происхождении бронхиальной астмы менее достоверным и практически исключает наличие у больного гормональной недостаточности. Глюкокортикоиды неэффективны также при астме физического усилия.

Данные о развитии в прошлом астматического статуса свидетельствуют о тяжести течения заболевания и указывают на необходимость проведения терапии кортикостероидами. Наличие предшествующих заболеваний органов дыхания предопределяет обычно тяжесть течения бронхиальной астмы, отсутствие светлых промежутков. Бронхиальная астма может протекать монотонно, с постоянно нарушенным дыханием и потребностью принимать ежедневно противоастматические средства

Другой тип течения бронхиальной астмы характеризуется периодическими обострениями с заметно усиливающимися признаками нарушения бронхиальной проходимости и ремиссиями, когда нарушения бронхиальной проходимости резко уменьшаются или исчезают. Такое течение бронхиальной астмы наиболее характерно для атопического варианта заболевания.

При обследовании кожных покровов иногда можно выявить изменения, характерные для аллергических проявлений: крапивницу, пузырьковые (папулезные) и пятнистые (эритематозные) высыпания. Эти изменения могут свидетельствовать об иммунологическом варианте бронхиальной астмы. При аллергических формах бронхиальной астмы могут быть конъюнктивиты (особенно часто у больных поллинозами). Сочетание бронхиальной астмы с экземой, нейродермитом, псориазом предрасполагает к тяжелому течению астмы. Грибковое поражение кожи, ногтевых лож может сопровождаться гиперчувствительностью к грибковым аллергенам.

Часто можно выявить нарушение носового дыхания. Риниты и полипоз рассматриваются как предастма. Гаймориты и другие синуситы служат очагом инфекции, который может провоцировать удушье. При исследовании легких могут быть выявлены признаки эмфиземы. Появлению эмфиземы легких, а затем хронической дыхательной недостаточности и легочного сердца часто способствует хронический бронхит. Он может присоединиться к бронхиальной астме, если она затяжная, а также может служить фоном, на котором развивается инфекционно-зависимая бронхиальная астма.

Выслушивание легких помогает обнаружить признаки бронхиальной непроходимости, для которой характерны изменения дыхания (удлиненный выдох), сухие (преимущественно свистящие) хрипы. Иногда при обследовании вне приступа удушья сухих хрипов может быть немного или они не прослушиваются. Ускоренный выдох позволяет выявить скрытый бронхоспазм (появление или нарастание сухих хрипов). Обязательно проводят выслушивание легких, в положении больного лежа: количество сухих хрипов может увеличиться.

Постоянно выслушиваемые на определенном участке влажные звонкие (трескучие) мелкопузырчатые хрипы могут свидетельствовать о развившемся пневмосклерозе. В случае астматического статуса отмечается уменьшение количества сухих хрипов при выслушивании вплоть до развития немого легкого, несмотря на резкое нарастание удушья и одышки.

Объективное обследование больного помогает выявить симптомы других заболеваний ("бабочка" на коже лица, лимфаденопатия в сочетании с увеличением печени и селезенки, стойкое повышение артериального давления, упорная лихорадка), при которых возникают приступы бронхоспазма, проявляющиеся удушьем (системная красная волчанка, узелковый периартериит, реже - другие распространенные заболевания соединительной ткани). В таких случаях предполагаемый диагноз бронхиальной астмы становится маловероятным.

Астматический статус

Факторы, предрасполагающие к его развитию, почти всегда являются результатом неадекватной терапии. Чаще всего причинами его служат бесконтрольный прием бронхорасширяющих и гормональных препаратов; резкое прерывание длительно проводимой гормональной терапии; обострение хронического или возникновение острого воспалительного процесса в бронхолегочном аппарате неэффективно леченного; неудачно проведенное специфическое лечение; злоупотребление снотворными и успокаивающими средствами.

Критерии астматического статуса: прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов и развернутая клиническая картина удушья, которое может осложняться легочной дыхательной недостаточностью, кислорододефицитной комой, острым легочным сердцем, невосприимчивостью к бронхорасширяющим препаратам, гипоксией тканей.

Классификация астматического статуса

I стадия - затянувшийся приступ удушья, сформировавшаяся устойчивость к бронхорасширяющим препаратам;

III стадия - гипоксемическая (кислорододефицитная) кома.

Стадия I клинически характеризуется затянувшимся приступом удушья, вынужденным положением больного, учащенным дыханием, приступообразным кашлем со скудной и трудноотделяемой мокротой, сердцебиением, часто - повышением артериального давления. Из типичных симптомов отмечают несоответствие между интенсивностью дыхательных шумов, выслушиваемых дистанционно, и данными непосредственного выслушивания легких (скудность хрипов, участки ослабленного дыхания).

Для II стадии характерно очень тяжелое состояние больного: бледно-серые влажные кожные покровы, учащенное поверхностное дыхание, при выслушивании - немое легкое (хрипы почти не слышны), частый пульс малого наполнения, нарушения сердечного ритма, снижение артериального давления. Периоды безразличия у больного сменяются возбуждением.

В III стадии сознание отсутствует, дыхание учащенное, часто отмечаются разлитой красный цианоз, нередко - сосудистые нарушения. Смертность на высоте астматического статуса достигает 5 - 20%. Наиболее частые причины смерти - асфиксия (прекращение дыхания) вследствие позднего проведения реанимационных мероприятий, невозможность восстановления эффективной вентиляции легких. При своевременно начатой интенсивной терапии прогноз астматического статуса может быть благоприятным.

Все вышеизложенное касалось так называемого медленно развивающегося астматического статуса. Кроме того, существует немедленно развивающийся (анафилактический) астматический статус, обусловленный развитием молниеносной аллергической реакции немедленного типа с мгновенным высвобождением веществ аллергии и воспаления, что приводит к полному бронхоспазму и удушью в момент контакта с аллергеном.

Бронхиальная астма у разных больных протекает крайне неодинаково. Случается, что человек за долгую жизнь переносит единс­твенный приступ, иногда же на протяжении нескольких недель тянется астматическое состояние, т. е., по существу, непрерывный приступ, тяжесть которого то нарастает, то уменьшается.

Очень часто бронхиальная астма сочетается с хроническим бронхитом или хронической пневмонией. Чисто аллергическая астма может осложниться хроническим бронхитом или хронической пневмонией. Нарушения дыхания при астме предрасполагают к развитию инфекции в бронхах и легких, а продукты разрушенных микроорганизмами тканей больного сами становятся аллергенами. Нередко же, напротив, сначала возникает хроническое инфекционное заболевание легких, а на его фоне развивается спазм бронхов. Эту форму астмы называют инфекционно-аллергической.

Лечение больных бронхиальной астмой складывается из мер, направленных на прекращение приступа удушья и на предупреждение приступов.

В начальной стадии болезни приступы часто проходят самостоятельно или под влиянием простых домашних средств. Многим больным помогают горчичники, однако у других запах горчицы может, наоборот, усилить приступ. Применяют горячие или теплые ножные ванны с горчицей. Однако рано или поздно приходится прибегать к лекарственным средствам. Наиболее удобны для снятия приступа специальные баллончики для дозированного вдыхания аэрозолей. В таких баллончиках чаще всего содержатся лекарства, созданные на основе вырабатываемого надпочечниками гормон — норадреналина. Многие больные бронхиальной астмой боятся даже слова «гормон», и для этого есть известные основания. Однако отрицательные побочные действия присущи не норадреналину, а совсем другой группе надпочечниковых гормонов — кортикостероидам, кроме того, побочные эффекты практически не наблюдаются при их правильном применении.

В аптеках продаются различные аэрозольные средства: астмапент, атровен, новодрин, беротек, беродуал и др. Все эти средства назначает врач. К дозирующим ингаляторам прилагаются инструкции с подробным описанием способа их применения. Отечественное средство для снятия приступа астмы — изадрин в таблетках — продается без рецепта, но прежде чем купить его, следует посоветовать­ся с врачом. Во время приступа астмы таблетку изадрина кладут под язык и держат там до полного рассасывания. В связи с появлением эффективных препаратов норадреналина широко применявшиеся раньше, но малодейственные растительные средства (антиастматические сигареты, астматин, противоастматический сбор и противоастматическая микстура, основным действующим началом которых служит красавка) в настоящее время практически не используются. Вообще же, для снятия приступов было предложено множество негормональных препаратов, но испытание временем прошли лишь единичные. Так, некоторым больным помогают таблетки отечественного теофедрина или его зарубежного аналога антастмана, свечи с эуфиллином, реже прием эуфиллина внутрь. Все эти лекарства назначает лечащий врач. Их главный недостаток — необходимость приема внутрь, в связи с чем лечебный эффект наступает медленно. Из нелекарственных средств для снятия приступов можно назвать рефлексотерапию, но большинство ее методов доступны только специалисту. Сам больной может освоить под руководством врача только один вид рефлексотерапии — точечный массаж, который во многих случаях достаточно эффективен.

Лечение, преследующее цель предупредить приступы или, во всяком случае, смягчить их течение, может быть курсовым или постоян­ным. Курс лечения длительностью от нескольких дней до нескольких недель проводят при обострении бронхиальной астмы, если она протекает с нечастыми и нетяжелыми приступами. Постоянную терапию назначают больным, у которых астма протекает тяжело, существенно ограничивая способность переносить физическую нагрузку.

Для курсового лечения используют ряд средств, в состав которых входят в основном вещества растительного происхождения (теофедрин, солутан и др.). Некоторым больным очень помогает курс вдыхания порошка — интала. Следует иметь в виду, что вдыхание интала не снимает самого приступа. Выбор лекарственного средства и его дозы определяет врач. При обострении бронхиальной астмы могут оказаться полезными физиотерапия (облучение кварцевой лампой или электромагнитными волнами ультравысокой частоты — УВЧ, магнитотерапия и др.), массаж грудной клетки, иглоукалывание.

Постоянное лечение основывается на применении гормонов коркового слоя надпочечников (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.). Все эти гормоны в больших дозах и при длительном использовании могут вызвать серьезные побочные действия — артериальную гипертонию, язву желудка. Однако опасность таких осложнений в большей мере зависит от самого больного. Дело в том, что лечение гормонами коркового слоя почти всегда дает при астме довольно ощутимый эффект. Болезнь не исчезает, но самочувствие больного намного улучшается: уменьшаются частота, тяжесть и длительность приступов. Больному кажется, что стоит еще немного увеличить дозу — и болезнь пройдет. При увеличении дозы действительно может наступить некоторое улучшение, и это укрепляет больного в мысли, что дозу следует еще немного повысить. На самом деле кортикостероиды никогда не излечивают от бронхиальной астмы полностью, но многие больные, стремясь к этому, переходят границы допустимых доз. Больной бронхиальной астмой, принимающий кортикостероиды, должен твердо помнить, что всякое изменение их дозы, особенно в сторону увеличения, должно быть согласовано с врачом. Опасностей, связанных с применением гормональных препаратов этой группы, можно избежать, если использовать их «форме ингаляций (препараты «бекотид», «бекламет» и др.).

Почти ежегодно в печати появляются сообщения о каких-то новых, особо эффективных средствах лечения бронхиальной астмы (дыхание по Бутейко, гимнастика по Стрельниковой, пребывание в соляных копях и др.). Врачи давно знают, что каждый новый способ или средство для лечения бальных бронхиальной астмой на первых порах многим хорошо помогает, но через несколько месяцев или лет полностью утрачивает эффективность. Связано это с большой ролью особенностей психики больного в становлении болезни. Известно, например, что приступ бронхиальной астмы в большинстве случаев удается снять гипнотическим внушением.

В связи с многообразием причин, способных вызвать бронхиальную астму, ее первичная профилактика представляется малоэффективной. Вторичная профилактика, т. е. предупреждение прогрессирования уже возникшей болезни, включает целый комплекс мероприятий. К ним относятся предупреждение и лечение «простудных» заболеваний, лечение, в том числе и хирургическое, болезней полости и придаточных пазух носа (полипоз, гайморит, фронтит), лечение хронических бронхитов и пневмоний. Если есть веские основания думать, что фактор, провоцирующий приступы, связан с условиями работы, необходимо решить вопрос о перемене характера работы или переходе на другое место работы, где этот фактор отсутствует. Иногда приходится менять жилье (например, когда приступы возникают в основном дома) или даже климатические условия. Поскольку переезд в другую климатическую зону — дело дорогое и сложное, предварительно следует убедиться, что такой переезд будет полезным. В нашей стране есть аллергологические центры, в которых при помощи специальных методик выявляют, какой аллерген вызывает приступы астмы у данного больного. Когда аллерген выявлен, стремятся либо полностью исключить контакт с ним, либо с помощью особой формы лечения, так называемой десенсибилизации, сделать организм больного нечувствительным к этому аллергену.

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА

Дифдиагноз проводится обычно между инфекционно-зависимой бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, клинические проявления которых довольно похожи. Для бронхиальной астмы наиболее типичны повышение уровня эозинофилов в крови и мокроте, наличие риносинусита (аллергического или полипозного), положительные результаты теста на выявление скрытого бронхоспазма и хороший лечебный эффект от применения антигистаминных препаратов. Подобные критерии используются для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и астмоподобного бронхоспазма при раке легких, попадании в дыхательные пути инородного тела, сдавлении их опухолью или увеличенными лимфоузлами, при системном мастоцитозе. Диагноз подтверждается результатами аллергологического обследования.

Удушье при приступе бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от сердечной астмы (левожелудочковой недостаточности). При сердечной астме характерными признаками являются наличие в прошлом нарушений деятельности сердца, затруднений выдоха, при прослушивании влажные хрипы в легких (преимущественно в нижних отделах). Кроме того, имеются отеки на нижних конечностях и увеличение печени, терапевтический эффект от применения кардиотоников и мочегонных средств.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Основные принципы лечения включают неотложную терапию приступа бронхиальной астмы, интенсивную терапию при развитии астматического статуса, лечение в фазе обострения и лечение в фазе ремиссии.

Лечение приступа бронхиальной астмы проводят с учетом возраста пациента и тяжести приступа. Легкий приступ больные, как правило, снимают самостоятельно. Используются лекарственные вещества в таблетках (эуфиллин) или ингаляторах (сальбутамол, вентолин, фенотерол или беротек, беродуал). При отсутствии ингаляторов приступ снимают подкожными инъекциями адреналина (0,3 мл 0,1%-ного раствора; рекомендуется молодым пациентам) или эфедрина (0,5 мл 5%-ного раствора) в сочетании с папаверином (1 мл) и антигистаминным препаратом (1 мл димедрола или супрастина).

Приступы средней тяжести у молодых пациентов с немедленным развитием прекращают ингаляциями симпатомиметических средств или подкожным введением адреналина; при отсутствии эффекта внутривенно вводят эуфиллин.

В случае сочетания приступа бронхиальной астмы с повышением артериального давления молодым пациентам одновременно с эуфиллином можно вводить ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), пожилым - дроперидол. Иногда приступ проходит только после внутривенного введения преднизолона (60 мг).

Пожилым больным при среднетяжелом и тяжелом приступе, особенно при длительном его течении, внутривенно вводят эуфиллин, а при отсутствии эффекта - преднизолон. При тяжелых приступах, помимо внутривенного введения преднизолона, существенное значение имеет выравнивание измененного кислотно-основного состояния; проводится инфузионная терапия натрия гидрокарбонатом, изотоническим раствором хлорида натрия, особенно в тех случаях, когда приступ затягивается и очень плохо отходит мокрота. Прибегают к повторному введению эуфиллина и преднизолона. Больного обязательно госпитализируют. При затянувшихся тяжелых приступах бронхиальной астмы резко возрастает угроза развития астматического статуса.