Лимфогранулематоз (синонимы: болезнь Ходжкина, злокачественная гранулема, хронический злокачественный лимфоматоз) - злокачественное новообразование лимфоидной ткани, характеризующееся ее гранулематозным строением с наличием гнойных клеток Березовского-Штернберга, поражением лимфатических узлов и внутренних органов.
Лимфогранулематоз встречается в любом возрасте, чаще у мужчин; подъем заболеваемости отмечается в возрасте от 20 до 35 и старше 50 лет.
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТАНАТОМИЯ
Причины возникновения и развития лимфогранулематоза до конца не выяснены. В XX в. господствовало представление о туберкулезной природе лимфогранулематоза. Обсуждаются проблемы вирусной и генетической теории, однако в соответствии с Международной классификацией опухолей кроветворной и лимфоидной ткани (ВОЗ, 1976 г.) лимфогранулематоз считают разновидностью злокачественной лимфомы. В настоящее время продолжают рассматриваться вирусная, иммунная и наследственная теории происхождения лимфогранулематоза.
Многие исследователи придерживаются вирусной теории, однако присутствие вируса Эпштейна-Барр у больных с лимфогранулематозом по мнению других не доказывает его влияние на возникновение заболевания.
В механизме развития лимфогранулематоза большое значение придают иммунологическим изменениям, и, прежде всего нарушению функции Т-лимфоцитов, что выражается в подавлении клеточного иммунитета. Апоптоз (программированная гибель клетки) - это активная форма гибели клетки, являющаяся результатом реализации ее генетической программы или ответом на внешние силы и требующая затрат и образования макромолекул снова. Апоптоз является одним из ключевых процессов, определяющих формирование антигенспецифической составляющей иммунной системы и в значительной степени - реализацию ее эффекторных функций.
Апоптоз - сложный механизм, в осуществлении которого участвуют огромное количество факторов, одним из которых является определенный белок, играющий одну из ведущих ролей во включении механизма апоптоза. Его присутствие приводит к гибели клеток с нарушением в геноме, тогда как при мутациях гена такие клетки выживают и часто становятся источником злокачественного роста.
3локачественная трансформация является постепенным процессом, который приводит к образованию клеток, обладающих способностью к неконтролируемому росту и заражению. Для формирования опухоли, в зависимости от ее происхождения, имеют значения мутации более сотни различных генов. Особую роль в развитии рака играют дефекты генов, контролирующих повреждения ДНК и клеточный рост. Повреждения ДНК могут возникать спонтанно в процессе клеточного роста либо провоцироваться различными внешними воздействиями.
Специфические белки вируса Эпштейна-Барр приводят к ослаблению апоптоза и коррелируют с прогрессированием и метастазированием опухолей и их устойчивостью к терапии.
Лимфогранулематоз, встречающийся у близких родственников, предполагает семейный аутоиммунный лимфопролиферативный синдром.
Первым проявлением лимфогранулематоза обычно является увеличение шейных или надключичных лимфатических узлов. Реже первичный очаг может возникнуть в других группах периферических и внутренних лимфатических узлов, а также в некоторых органах, например, в легких, желудочно-кишечном тракте.
Макроскопически пораженные лимфатические узлы увеличены, сероватого или серо-розового цвета на разрезе, иногда спаяны в бугристые скопления.
В ткани лимфоузлов нередко встречаются фиброзные прослойки, разделяющие ее на отдельные узелки с заметными, иногда неправильной формы желтоватыми участками некроза. Капсула лимфоузлов, как правило, сохранена, ее прорастание может наблюдаться лишь в поздних стадиях процесса, особенно в тех случаях, когда лимфогранулематозная ткань становится неотличима от низкодифференцированной саркомы и инфильтрирует (проникает) окружающие ткани и органы.
Изменения селезенки в типичных случаях представлены сероватыми опухолевыми узелками, проступающими на темно-красном фоне и придающими ей характерный пестрый вид, получивший классическое определение "порфирная селезенка" за сходство со шлифом камня порфира. В ткани селезенки очаговые проявления лимфогранулематоза сочетаются с лимфоидной гиперплазией (увеличенным образованием, особенно в начальных стадиях) и усиленным разрушением эритроцитов.
Макроскопически при лимфогранулематозе легких различают диффузно-инфильтративную (медиастинально-прикорневую), крупно- и мелкоочаговую и массивную (склеротическую и пневмониоподобную) формы. В процесс могут вовлекаться плевра, крупные бронхи, трахеи. Массивный пневмониоподобный лимфогранулематоз может сопровождаться образованием каверн (полостей в легочной ткани).
Лимфогранулематоз желудочно-кишечного тракта носит главным образом вторичный характер в результате распространения процесса с пораженных забрюшинных и брыжеечных лимфоузлов. Однако в ряде случаев встречается первичное поражение желудочно-кишечного тракта, при котором опухолевые разрастания вначале располагаются преимущественно на месте групповых и единичных лимфоидных фолликулов. В дальнейшем они проникают в мышечную и слизистую оболочку с последующим ее изъязвлением, кровотечением, а иногда с перфорацией стенки и развитием перитонита.
При исследовании печени лимфогранулематозные изменения обнаруживаются не всегда даже при резком увеличении массы органа; различают мелко-, крупноочаговое и распространенное поражение.
В патологоанатомической картине лимфогранулематоза почек преобладают изменения в межуточной ткани с вторичными атрофическими и дистрофическими изменениями в паренхиме органа.
Клеточные изменения нервной системы при лимфогранулематозе развиваются чаще всего в результате перехода процесса с пораженных костей черепа, позвонков или лимфатических узлов. Попадание опухолевых клеток лимфогранулематоза в мозг с кровотоком отмечается редко.
Среди изменений костей при лимфогранулематозе, по некоторым данным, составляют: поражение позвоночника, в котором определяются одиночные, реже множественные очаги разрушения тел позвонков. На втором месте по частоте стоит поражение ребер, затем грудины и тазовых костей. Лимфогранулематоз трубчатых костей и костей черепа наблюдается реже.
При лимфогранулематозе могут также поражаться миндалины, сердце, молочные железы, щитовидная железа, глаза, яичники, матка, яички, серозные оболочки и др., которые вовлекаются в патологический процесс в терминальной (конечной) стадии болезни или при распространении опухолевого процесса.
Микроскопическая картина лимфогранулематоза характеризуется разрастанием лимфоидных и плазматических клеток, гистоцитов, фибробластов, эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов, разрастанием клеток эндотелия сосудов, что в совокупности создает пеструю картину, напоминающую по виду строение грануляционной ткани.
На фоне гранулематоза обнаруживаются гигантские клетки Березовского-Штернберга, основными отличительными особенностями которых являются гигантский размер. При разных структурных типах лимфогранулематоза они встречаются в различном количестве, при этом в терминальной (конечной) стадии они отличаются многообразием и гиперхромией ядер.
Высокая специфичность для лимфогранулематоза клеток Березовского-Штернберга послужила основанием к тому, чтобы называть их диагностическими клетками.
При лимфогранулематозе встречаются также клетки Ходжкина - гигантские одноядерные клетки, являющиеся, по некоторым данным, предшественниками клеток Березовского-Штернберга, но лишенные признаков деления ядра.
В соответствии с чисто логической классификацией по количественному соотношению клеточных элементов и характеру склероза выделяют четыре тканевых типа лимфогранулематоза:
• лимфогистиоцитарный;
• нодулярный склероз;
• смешанно-клеточный;
• ретикулярный вариант и диффузный фиброз.
Нодулярный склероз - самый распространенный тканевый тип лимфогранулематоза (до 78%), отличается от других наличием коллагенового фиброза.
При гистологическом исследовании видно, что паренхима лимфатического узла разделена на нодулярные (узловые) участки, ограничена плотными тяжами фиброзной ткани. Степень фиброза лимфатического узла варьирует.