Смешанно-клеточный вариант лимфогранулематоза встречается в 25 - 50% случаях развития заболевания. Характеризуется выраженным клеточным многообразием, пролиферация эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов, значительное количество клеток Березовского-Штернберга и Ходжкина. Коалаиновый фиброз не определяется. Могут наблюдаться небольшие очаги некроза.
Вариант лимфогранулематоза с подавлением лимфоидной ткани подразделен на диффузный фиброз и ретикулярную форму.
При тканевом исследовании диффузный фиброз характеризуется полным стиранием структуры лимфатического узла.
Ретикулярная форма отмечается обилием клеток Березовского-Штернберга с выраженным многообразием, который касается их формы, размеров, формы ядер.
В лимфатических узлах при всех вариантах лимфогранулематоза, за исключением вариантов с подавлением лимфоидной ткани, присутствует большое число плазмоцитарных моноцитов. Они располагаются в основном по периферии лимфоидных скоплений. Цитологическая диагностика лимфогранулематоза основывается на обнаружении различных типов клеток Березовского- Штернберга. Иммунный профиль сильно варьирует.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Клиника лимфогранулематоза характеризуется динамичностью течения, многообразием симптомов и форм, обусловленных поражением различных органов и групп лимфатических узлов.
Острый лимфогранулематоз протекает с высокой температурой, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, выраженной анемией, нередко с положительной реакцией Пауля-Буннелля. Возможен вариант острого лимфогранулематоза, проявляющийся только высокой температурой в сочетании с астенией, похуданием, анорексией, болями в животе, анемией и резко ускоренным СОЭ.
Переходные по характеру клинического течения формы ранее рассматривались как подострый лимфогранулематоз. В большинстве случаев наблюдается хроническое течение лимфогранулематоза с ограниченным поражением одной группы лимфатических узлов.
3аболевание часто начинается с появления в какой-то определенной области малоболезненных лимфоузлов плотно-эластичной консистенции, затем присоединяется быстрая утомляемость, лихорадка волнообразного характера с ознобами, потливостью, кожным зудом. В других случаях эти общие симптомы предшествуют выявлению патологически измененных лимфатических узлов.
В первую очередь увеличиваются шейные и надключичные лимфоузлы, чаще справа, после чего поражаются медиастинальные (средостения). Левые шейные лимфоузлы чаще являются "пусковой зоной" для последующего поражения медиастинальных, аксиллярных, паховых и забрюшинных лимфоузлов. Иногда с самого начала лимфогранулематозный процесс охватывает несколько областей. Распространенные лимфоузлы вначале более эластичны, затем они становятся плотными и сливаются друг с другом, образуя плотные опухолевые образования, которые, однако, редко спаиваются с кожей. Образование некрозов происходит только при присоединении бактериальной инфекции.
При поражении узлов средостения часто возникают явления сдавливания (кашель, боли в грудной клетке, одышка, синюшность, отек шеи и конечностей, развитие венозной сыпи на коже груди).
При мезентериальной форме лимфогранулематоза развиваются громадные опухоли в брюшинной области. Иногда лимфоузлы не определяются, но возникают метастазы, боли, чувство онемения в поясничной области, высокая температура и другие проявления интоксикации. При изменениях в подвздошных узлах могут наблюдаться признаки нарушения лимфооттока, чувство тяжести в ногах, отечность голени и стоп. Лимфогранулематоз желудка и кишечника протекает бурно, с болями приступообразного характера, поносами, непроходимостью, с выраженной интоксикацией и обезвоживанием. Селезенка, плевра и легкие также могут быть поражены первично; однако изолированное поражение внутренних органов при лимфогранулематозе встречается нечасто. Органные поражения при лимфогранулематозе являются, как правило, признаком распространения процесса.
Однако у ряда больных при единственной ограниченной органной локализации течение и прогноз могут быть вполне благоприятными. Поэтому классифицировать эти поражения как распространенную стадию заболевания представляется не во всех случаях верным. Специфические поражения кожи, костей, эндокринной и нервной систем относятся к редким внелимфатическим локализациям. По мере развития заболевания происходит распространение процесса, появляются дополнительные очаги поражения; отчетливое выявление их не всегда возможно.
Согласно международной клинической классификации по степени распространенности процесса выделяют четыре стадии:
• I стадия (локальные формы) - поражение одной или двух смежных групп лимфоузлов или одного внелимфатического органа;
• II стадия (регионарные формы) - поражение любых групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным вовлечением одного внелимфатического органа;
• III стадия (генерализованные (распространенные) формы) - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного из внелимфатических органов, селезенки;
• IV стадия (диссеминированные формы) - вовлечение в процесс костного мозга, легочной паренхимы, плевры, печени, костной ткани, желудочно-кишечного тракта в сочетании с поражением лимфоузлов и селезенки.
Каждую стадию, в свою очередь, подразделяют в зависимости от отсутствия (А) или наличия (Б) одного или нескольких симптомов интоксикации: повышенной температуры тела выше 37°С, ночных потов; кожного зуда, быстрой потери веса более чем на 10% (при этом наличие только кожного зуда считается недостаточным для отнесения случая к подгруппе Б).
Кроме общих симптомов лимфогранулематоза, учитываются также так называемые биологические признаки активности опухолевого процесса, к которым относятся ускоренная СОЭ, повышеннный уровень нейтрофильных лейкоцитов, высокий уровень фибриногена в крови, низкое содержание сывороточного железа и другие признаки (отсутствие или наличие признаков биологической активности обозначают малыми буквами "а" и "б").