Угарный газ (окись углерода)
Угарный газ вызывает значительное число острых бытовых отравлений. Он является кровяным ядом, так как окись углерода в крови образует с гемоглобином стойкое соединение - карбоксигемоглобин. Карбоксигемоглобин не способен переносить кислород, что приводит к кислородному голоданию.
Отравление окисью углерода может развиваться в очаге пожара, при взрывах, неполном сгорании газов, при накоплении в помещении выхлопных газов. При тяжелых отравлениях отмечаются быстрая потеря сознания, расширение зрачков, приступы судорог, повышение мышечного тонуса. Тахипноэ (учащенное дыхание) сменяется уменьшением числа дыхательных движений. Характерно изменение слизистых оболочек. При отравлении угарным газом в помещении с высоким содержанием окиси углерода слизистые имеют розовую или карминно-красную окраску, но при перемещении больного на свежий воздух становятся синюшными и бледными.
Различают три степени отравления - легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени отравления (содержание карбоксигемоглобина крови 10 - 30%) отмечаются головная боль, стук в висках, головокружение, тошнота, рвота.
При отравлении средней тяжести (уровень карбоксигемоглобина крови 30 - 40%) наблюдается кратковременная потеря сознания, которое сменяется возбуждением со зрительными или слуховыми галлюцинациями. Иногда вместо возбуждения наблюдаются заторможенность, адинамия. Артериальное давление обычно повышено, пульс частый.
Для тяжелой степени отравления (концентрация карбоксигемоглобина 40-50% и более) характерны длительное коматозное состояние, судороги, отек мозга, токсическое поражение сердечной мышцы вплоть до развития инфаркта миокарда, выраженная дыхательная недостаточность. При концентрации карбоксигемоглобина крови 80% и более быстро развивается тяжелое коматозное состояние с резким нарушением дыхания, выраженными судорогами, стремительным падением артериального давления, т. е. развивается молниеносная форма отравления с мгновенной потерей сознания, тоническими судорогами и быстрой смертью.
Неотложная помощь предусматривает немедленный вынос пострадавшего на свежий воздух. Необходима непрерывная кислородная терапия в течение 2 - 3 ч. Показано облучение пострадавшего ультрафиолетовой лампой, ускоряющей распад карбокисгемоглобина.
В стационаре наряду с искусственной вентиляцией легких при отеке мозга и повышении внутричерепного давления применяют гипотермию и спинномозговую пункцию с выведением 10 - 15 мл спинномозговой жидкости. При возбуждении внутримышечно применяют 2,5%-ный раствор аминазина и 1%-ный раствор промедола, при судорогах внутривенно вводят 0,5%-ный раствор диазепама. Показана кислородотерапия в барокамере. Профилактически применяют антибиотики.
Фосфорорганические вещества
Фосфорорганические вещества широко распространены в сельском хозяйстве для борьбы с насекомыми и клещами (инсектициды, акарициды), возбудителями болезней растений (фунгициды), для уничтожения сорняков (гербициды) и др. Они повсеместно применяются садоводами-любителями для обработки садов, огородов и виноградников на своих участках, в быту используются для борьбы с домашними насекомыми. Смертность при отравлении ФОБ составляет 20 - 24%.
В практике наиболее часто встречаются острые отравления различными инсектицидами - дихлофосом, хлорофосом, карбофосом и др. Отравление возможно при поступлении яда через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, слизистые оболочки и кожу. В организме фосфорорганические вещества подвергаются окислению и гидролизу с образованием токсичных соединений. Выводятся яды через дыхательные пути, пищеварительный тракт и с мочой. Фосфорорганические вещества вызывают нарушение функции ферментов, имеющих важнейшее значение в работе как центральной, так и периферической нервной системы, в результате чего нарушается передача нервных импульсов и возникает токсическое поражение нервной системы. Угнетение ферментов развивается постепенно, поэтому первые симптомы интоксикации могут появиться только через 1,5 - 2 ч после попадания яда в организм. Средняя смертельная доза фосфорорганических веществ составляет 0,5 - 2 г.
Клинические проявления интоксикации данными веществами складываются из психоневрологических расстройств, нарушений дыхания, деятельности сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, печени и почек.
Психоневрологические нарушения часто проявляются развитием раннего астенического синдрома: больные жалуются на общую слабость, головную боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, ощущение страха, обеспокоенность. В других случаях нарушения психики характеризуются развитием интоксикационного психоза, когда отмечаются резкое психическое и двигательное возбуждение, двигательное беспокойство, чувство панического страха, дезориентация во времени и месте. Также возможно раннее развитие коматозного состояния с резким угнетением или отсутствием реакции зрачков на свет и болевой чувствительности, снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, отсутствием брюшных рефлексов. Почти у всех больных с выраженной клинической картиной отравления фосфорорганическими веществами отмечается сужение зрачков, сопровождающееся нарушением зрения в виде "сетки перед глазами" или двоением в глазах. Тяжесть отравления соответствует степени сужения зрачков. При тяжелых отравлениях наблюдаются "точечные" зрачки с отсутствием их реакции на свет. Признаки поражения периферической нервной системы характеризуются выраженной мышечной слабостью, снижением тонуса мышц и болезненностью мышц конечностей при прощупывании. Специфическим симптомом поражения периферической нервной системы при интоксикации фосфорорганическими веществами являются мелкие подергивания языка, что наблюдается во всех случаях. Реже мелкие подергивания распространяются на мимические мышцы.
Нарушения дыхания обусловлены тем, что Фосфорорганические вещества вызывают резкое повышение секреции бронхиальных желез - бронхорею. Выделяющийся в больших количествах секрет (иногда до 1,5 л) закупоривает дыхательные пути, изо рта и носа выделяется пена, выражена одышка со стеснением в груди.
Нарушение функции сердечно-сосудистой системы проявляется урежением сердечных сокращений и нарушением сердечного ритма, первоначальным повышением артериального давления. По мере ухудшения состояния развиваются резкая бледность кожных покровов и падение артериального давления, выраженная одышка и расстройство сознания.
Со стороны пищеварительного тракта наблюдаются тошнота и рвота, схваткообразные боли в животе, непроизвольный жидкий стул. О поражении почек свидетельствует учащенное мочеиспускание. Общая клиническая картина отравления фосфорорганическими веществами при любом пути поступления токсического вещества однотипна, но сроки возникновения, тяжесть и продолжительность симптомов различаются.
При поступлении яда через желудочно-кишечный тракт различают три стадии отравления.
Первая стадия - стадия возбуждения - наступает вскоре после воздействия токсического вещества, обычно через 15 - 20 мин. Как правило, развивается психическое и двигательное возбуждение, сопровождающееся чувством страха. Пациенты нередко агрессивны, могут отказываться от лечения. Общие симптомы интоксикации поначалу неспецифичны - головокружение, головная боль, тошнота. Однако вскоре при обследовании можно обнаружить повышенную потливость, усиление слюноотделения, умеренное сужение зрачков, чувство стеснения в груди, одышку, что характерно для отравления данными веществами. В первой стадии отмечается также урежение сердечных сокращений и повышение артериального давления.
Вторая стадия - стадия гиперкинезов и судорог с полной картиной отравления. Уже во второй стадии возможно развитие комы. Психическое и двигательное возбуждение может сохраняться или постепенно переходит в заторможенность. Характерны подергивания мелких мимических мышц, периодически возникающие судороги, повышение общего мышечного тонуса, выраженное сужение зрачков с отсутствием реакции на свет. Резко выражены потливость, бронхорея и саливация, ригидность грудной клетки. Нарастают расстройства дыхания. Наблюдаются выраженное повышение артериального давления и брадикардия (иногда значительная), непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.
Третья стадия - стадия параличей. Больные находятся в бессознательном состоянии - развивается кома. Все рефлексы или значительно угнетены или отсутствуют, артериальное давление низкое, пульс или очень редкий (40 - 20 уд/мин) или учащен до 120 уд/мин и более, дыхание резко угнетено. Мускулатура находится в паралитическом состоянии. Среди осложнений при тяжелых поражениях фосфорорганическими веществами часто отмечается пневмония, являющаяся основной причиной смерти в позднем периоде отравления. Нередко развиваются поздние постинтоксикационные психозы (особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем) и полиневриты.
Неотложная помощь: при попадании фосфорорганических веществ на кожу пораженные участки обмывают щелочными растворами. При проникновении яда через дыхательные пути пострадавшего срочно эвакуируют из помещения с зараженным воздухом. При попадании яда внутрь назначают повторные промывания желудка с интервалом 4-6 ч, внутрь дается вазелиновое масло, активированный уголь, назначают сифонные клизмы. Желудок промывают 10 - 15 л воды с температурой 12 - 15°С до чистых промывных вод. Затем через зонд вводится 30 - 50 г сульфата магния в 100 мл воды или 300 - 500 мл вазелинового масла. Промывания желудка и сифонные клизмы выполняются ежедневно до исчезновения тяжелых симптомов отравления. С целью детоксикации в стационаре используется форсированный диурез, гемосорбция, гемодиализ. Специфическая терапия при отравлении фосфорорганическими веществами назначается всем больным в течение первого часа и заключается в комбинированном применении атропина и дипироксима. Антидотная терапия атропином в больших дозах проводится до исчезновения бронхореи. При положительном эффекте после введения атропина у больного появляется сухость во рту, сухость кожных покровов, уменьшается бронхорея, частота сердечных сокращений достигает более 70 уд/мин. Больным с начальными симптомами отравления (I стадия) атропин вводят подкожно по 2 - 3 мл, при развившейся картине отравления (II стадия) атропин вводят по 3 мл внутривенно в 10 мл 40%-ного раствора глюкозы. Больным в тяжелой коме препарат вводят внутривенно капельно по 20 - 30 мл, используя в сутки до 100 мг атропина. Введение атропина продолжают обычно в течение 2 - 3 суток (период, необходимый для удаления или разрушения яда). В первые часы отравления одновременно назначают дипироксим (или изонитрозин). Наибольший эффект антидотного лечения наблюдается при сочетанном применении атропина и дипироксима (изонитрозина). Дипироксим вводят подкожно в дозе 1 мл 10%-ного раствора повторно с интервалами между инъекциями 2 - 3 ч, суточная доза составляет 1 - 1,5 г. Изонитрозин вводят внутримышечно или внутривенно повторно через 30 - 40 мин по 3 мл 45%-ного раствора в суточной дозе 5 г.