ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Общие проявления
Развитие симптомов отравления может быть достаточно быстрым, с интенсивным прогрессированием клиники и функциональных расстройств, приводящих к смерти, или медленным, с постепенным появлением отдельных симптомов, что зависит от вида и количества попавшего в организм яда. Избирательность токсического действия многих ядов обусловливает преобладание в клинической картине отравления симптомов поражения отдельных систем - нервной, дыхательной, пищеварительной, сердечнососудистой и т. д.
Токсическое поражение нервной системы развивается как вследствие прямого токсического воздействия ядов на различные структуры центральной и периферической нервной системы, так и в результате поражения внутренних органов, прежде всего печени и почек, ответственных за выведение ядов. Поражение нервной системы характеризуется разнообразными психическими и неврологическими симптомами. Нарушения психической активности могут проявляться как ее понижением, так и повышением. В неврологической картине острого отравления часто выражены симметричные изменения величины зрачков, нарушение секреции потовых, слюнных и бронхиальных желез, расстройства терморегуляции. О наиболее тяжелом поражении нервной системы при острых отравлениях свидетельствует токсическая кома или острый интоксикационный психоз, требующие интенсивного лечения. В периоде выздоровления у большинства пострадавших, имевших выраженные психоневрологические расстройства, формируется астенический синдром. Расстройства функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях характеризуются изменением артериального давления (как проявление острой сердечно-сосудистой недостаточности нередко развивается коллапс), снижением сократительной способности миокарда, нарушением сердечного ритма и проводимости. Для поражений желудочно-кишечного тракта типичны диспептические расстройства: тошнота, рвота, жидкий стул, пищеводные и желудочные кровотечения, разнообразные боли в животе. Рвота может привести к проникновению желудочно-кишечного содержимого в трахею и бронхи и развитию аспирационной пневмонии.
Поражение органов дыхания при острых отравлениях может привести к острой дыхательной недостаточности, в основе которой лежит аспирационно-обструктивный синдром, обусловленный бронхореей, повышенной саливацией (слюноотделением), ларингоспазмом, отеком голосовых связок.
Более чем в 30% случаев всех острых отравлений выявляется нарушение функции печени и почек.
Отравления алкоголем (этанолом, спиртом этиловым) и его суррогатами
Этанол быстро всасывается в желудке (20 %) и тонкой кишке (80%), выводится он в течение 7 - 12 ч через дыхательные пути и с мочой. Спиртные напитки крепостью до 30 % всасываются быстрее. Замедляет всасывание алкоголя пища, ускорение всасывания отмечается при приеме алкоголя натощак, повторных приемах и у лиц с заболеваниями желудка. Достижение максимальной концентрации этанола в крови происходит в среднем через 1,5 ч. Средняя смертельная доза алкоголя составляет 300 - 400 мл 96%-ного спирта, принятого в течение 1 ч или 250 мл 96%-ного спирта, принятого в течение 30 мин. До 10% алкоголя через легкие, почки и кожу выделяется неизмененным, а 90% подвергается окислению. Этанол оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему; токсическим эффектом обладает сам алкоголь и ацетальдегид, образующийся в организме при расщеплении спирта. Алкогольное опьянение сопровождается преходящими изменениями психики. На начальном этапе возникает эмоциональное, речевое и двигательное возбуждение, понижаются самоконтроль и критическая оценка ситуации, развивается состояние эйфории. Наблюдаются блеск глаз, покраснение лица, повышенное пото- и слюноотделение, расслабление мышц, замедление пульса. Повышается аппетит, наступает чувство тепла и мышечной слабости, развивается состояние общего психического и физического удовлетворения, отмечается подъем настроения. При приеме токсических доз после симптомов опьянения через непродолжительное время (в среднем 20 - 30 мин) отмечаются симптомы алкогольной интоксикации. Характерны расширение зрачков, учащение мочеиспускания, бледность кожных покровов, сухость во рту. Возрастает психическая и физическая активность при снижении качества выполняемых действий. Движения плохо скоординированы, нарушены равновесие и мимика, речь громкая, смазанная, резко снижена концентрация внимания. Типична переоценка своих качеств и возможностей при снижении при отсутствии критики к своим словам и действиям.
Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени алкогольного опьянения и две стадии алкогольной комы - поверхностную и глубокую.
При легкой степени опьянения видимые проявления либо выражены слабо, либо отсутствуют, последствий на следующий день не отмечается. При опьянении средней степени тяжести симптомы алкогольной интоксикации выражены отчетливо, постепенно опьянение переходит в сонливость, вялость и, как правило, заканчивается глубоким сном. После опьянения средней степени при пробуждении наступает постинтоксикационное состояние ("похмелье"), характеризующееся вялостью, разбитостью, отсутствием аппетита, тяжестью в голове, сниженным настроением, иногда тоскливостью, недовольством собой и окружающими, раздражительностью, угнетением психических процессов и снижением работоспособности. В 2/3 случаев при опьянении тяжелой степени отмечается рвота как защитный рефлекс, все признаки интоксикации ярко выражены, а по мере ее нарастания пострадавший впадает в коматозное состояние.
Поверхностная кома проявляется потерей сознания, отсутствием речи, значительным снижением зрачковых рефлексов и угнетением болевой чувствительности. Мышечный тонус может быть как понижен, так и повышен. Зрачки чаще сужены, но могут быть и расширены. По отношению к болевым раздражениям выделяют два периода поверхностной алкогольной комы: в первом периоде укол (как и действие нашатырного спирта) вызывает расширение зрачков, мимическую реакцию и защитные движения рук; во втором периоде ответная реакция не выражена.
Глубокая кома характеризуется полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким угнетением всех рефлексов, выраженным мышечным расслаблением, снижением температуры тела. Кожа холодная, липкая, отмечается непроизвольное выделение мочи и кала. Дыхание замедленное, пульс слабый. Важнейшим диагностическим признаком комы является наличие специфического алкогольного запаха. При низком содержании алкоголя в крови и затянувшемся коматозном состоянии необходимо исключить черепно-мозговую травму. У больных сахарным диабетом даже небольшая доза этанола может вызвать кому.
Неотложная помощь: при тяжелой алкогольной интоксикации и коме показана неотложная госпитализация в стационар с отделением реанимации. Для предупреждения смерти от удушья рвотными массами производят туалет полости рта, фиксацию языка, отсос слизи из полости глотки. При адекватном дыхании производится экстренное промывание желудка через зонд в положении пострадавшего на боку до чистых промывных вод порциями по 500 мл, внутрь дают солевое слабительное. При тяжелой коме промывание желудка производят после интубации трахеи. Далее проводится дезинтоксикационная, противошоковая и симптоматическая терапия: внутривенно вводят полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, 5%-ный раствор глюкозы, 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия, изотонический раствор хлорида натрия. По показаниям (коллапс) используют преднизолон. Для ускорения окисления алкоголя показано внутривенное введение 400 мл 20%-ного раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина, витаминов B1 и В6, аскорбиновой и никотиновой кислот. Суррогаты разделяют на содержащие этанол и не содержащие этанола. К первой группе относятся бутиловый спирт (смертельная доза которого составляет около 30 мл), гидролизный и сульфитный спирты (получаемые из древесины путем гидролиза, они токсичнее этанола в 1,1 - 1,4 раза за счет примеси метилового спирта), денатурат (технический спирт с примесями метилового спирта и альдегида), одеколоны и лосьоны (содержат до 60% этилового спирта), политура (технический этиловый спирт с ацетоном, бутиловым и амиловым спиртами), "нигрозин" (морилка для дерева, содержащая наряду с этиловым алкоголем красящие вещества, за счет которых кожа и слизистые оболочки пострадавшего приобретают синий цвет). Отравления суррогатами алкоголя этой группы протекают относительно благоприятно. Вторая группа включает метиловый спирт (метанол) и этиленгликоль, входящий в состав тормозной жидкости.
Метиловый спирт быстро всасывается в желудке и тонком кишечнике, но в отличие от этилового спирта окисляется медленно с образованием токсичных формальдегида и муравьиной кислоты. До 75% метанола выводится через дыхательные пути в неизмененном виде в течение 48 ч, а остальная часть - с мочой. Смертельная доза метилового спирта в среднем составляет 50 - 150 мл. Метанол оказывает выраженное токсическое действие на центральную нервную систему, вызывает повреждение сетчатки, зрительных нервов (дистрофию зрительных нервов) и почек. Чувство опьянения и эйфория выражены слабо, часто наблюдаются тошнота и рвота. Иногда уже в первые сутки отравления отмечаются характерные нарушения зрения (мелькание "мушек" перед глазами, неясность видения) вплоть до слепоты, но чаще выраженные признаки интоксикации метанолом развиваются через 1 - 2 суток. Пострадавшие жалуются на боли в животе, мышцах, суставах, пояснице, температура тела повышается до 38°С, отмечается сухость кожи и слизистых оболочек. Для отравления метанолом характерны поражения органа зрения: расширение зрачков, угнетение их реакции на свет, расплывчатость видения, двоение в глазах, слепота. По мере нарастания интоксикации снижаются сухожильные рефлексы; типично увеличение печени. Артериальное давление снижено, развивается нарушение сердечного ритма. Характерна спутанность сознания, периодически возникает психическое и двигательное возбуждение с судорогами, затем развиваются ступор, кома и паралич конечностей.
Неотложная помощь: особенностями терапии является необходимость промывания желудка в течение трех дней после отравления (метанол выделяется через слизистую оболочку желудка) и экстренное проведение антидотной терапии этиловым спиртом, который нарушает обмен метанола в организме. С этой целью внутривенно капельно вводят этиловый спирт в виде 5%-ного раствора из расчета 1 - 2 г/кг в сутки (в среднем суточная доза составляет 70 мл 96%-ного этилового спирта). В более легких случаях 100 мл 30%-ного этилового спирта назначают внутрь одномоментно, а затем через 2 ч дают по 50 мл 30%-ного этилового спирта 4 - 5 раз в сутки. С целью детоксикации используют форсированный диурез и гемодиализ; показано введение глюкозо-новокаиновой смеси, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, преднизолона. Назначают повторные спинномозговые пункции с выведением 15 - 20 мл спинномозговой жидкости.
Этиленгликоль быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, около 60% его окисляется в печени с образованием токсических веществ, а 20 - 30% выводится с мочой в неизмененном виде. Образующиеся в результате окисления токсические вещества (щавелево-уксусная кислота, гликолевый альдегид) вызывают дистрофию тканей печени и почек с развитием острой печеночной и почечной недостаточности. При тяжелых отравлениях дистрофические процессы развиваются в клетках центральной нервной системы.
Различают три периода отравления этиленгликолем: начальный, нейротоксический и нефротоксический. Начальный период характеризуется преобладанием симптомов поражения центральной нервной системы по типу алкогольного опьянения при общем хорошем самочувствии и продолжается обычно не более 12 ч. В нейротоксическом периоде симптомы поражения центральной нервной системы прогрессируют, затем присоединяются нарушения дыхания и сердечно-сосудистой системы. Отмечаются боли в животе, сильная жажда, головная боль, рвота, понос. Кожа сухая, слизистые оболочки синюшны. Зрачки широкие, температура тела повышена, выражены одышка и учащенное сердцебиение. Наблюдается психическое и двигательное возбуждение, при тяжелых отравлениях - потеря сознания и судороги. Дыхание становится глубоким и шумным, нарастает сердечная недостаточность. Нефротоксический период наступает на 2 - 5-е сутки и проявляется острой почечно-печеночной недостаточностью.
Неотложная помощь: зондовое промывание желудка, прием солевого слабительного и экстренная госпитализация. В стационаре в первые сутки осуществляют форсированный диурез и гемодиализ.
Проводится антидотная терапия этиловым спиртом: в 1 - 2-е сутки внутривенно капельно вводят 5%-ный раствор из расчета 1 - 2 г/кг в сутки или 30%-ный раствор этилового спирта дается по 50 мл через 3 ч. Для связывания щавелево-уксусной кислоты внутривенно вводят 10%-ный раствор кальция хлорида или кальция глюконата по 10 - 20 мл, при возбуждении внутримышечно вводят 25%-ный раствор сульфата магния. В тяжелых случаях и при поздней госпитализации показана пересадка донорской почки.